ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE

DEFINISI
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito, 1995).
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
ETIOLOGI
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :
1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%
2. Iskemik Heart Attack 30%
3. TIA 24%
4. Penyakit arteri lain 23%
5. Heart Beat tidak teratur 14%
6. DM 9%
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.
Klasifikasi:
1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
a. Stroke Haemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;
1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Perbedaan Perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) :

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:1. Stroke hemisfer Kanan
a.Hemiparese sebelah kiri tubuh.
b.Penilaian buruk
c.Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut.
2. Stroke yang Hemifer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan.
d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasiPEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Rontgen kepala dan medula spinalis
2. Elektro encephalografi
3. Punksi lumbal
4. Angiografi
5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan)
6. Magnetic Resonance Imaging
PENATALAKSANAAN STROKE
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut 1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
1. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
2. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
3. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
PENGOBATAN KONSERVATIF
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
PENGOBATAN PEMBEDAHAN
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.
4. Hidrocephalus
PENGKAJIAN DATA DASAR
1. Aktivitas/istirahat :
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, MCI, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.
3. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
5. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
6. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.
Aspirasi irreguler, suara nafas, whezing,ronchi.
9. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi
Tidak mampu mengambil keputusan.
10. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara
Ketidakmampuan berkomunikasi
11.Belajar mengajar
Pergunakan alat kontrasepsi
Pengaturan makanan
Latihan untuk pekerjaan rumah.
PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.
2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.
3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
4. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme jkoping dan mengintegrasikan perubahan konsep diri.
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi.
TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN
1. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi.
3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.
4. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit
5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

Diagnosa Keperawatan da Intervensi
Dx.1. Gangguan ferfusi jaringan otak berhubungan dengan oklusi otak, perdarahan, vasospasme dan edema otak
Tujuan :
1. Mempertahankan/meningkatkan tingkat kesadaran, kognitif, dan fungsi motorik sensorik
2. Menunjukan kestabilan tanda-tanda vital dan tidak adanya peningkatan TIK.
3. Menunjukan berkurangnya kerusakan/defisit.
Intervensi :
a. Tentukan faktor penyebab gangguan yang berhubungan dengan situasi individu, penyebab koma, penurunan perfusi serebral dan potensial peningkatan TIK. Penyebab menentukan intervensi yang akan dilaksanakan. Perubahan tanda-tanda neurologis atau kegagalan setelah serangan mungkin memerlukan tindakan pembedahan serta memerlukan perawatan kritis untuk memonitor TIK.
b. Monitor status neurologi dan bandingkan dengan standar. Kaji perubahan status kesadaran dan potensial terjadinya peningkatan TIK berguna untuk menentukan lokasi, penyebaran dan kerusakan syaraf kranial. Dapat pula memperkirakan peningkatan TIK yang mungkin berhubungan dengan thrombosis CVA.
c. Monitor vital sign: hipertensi atau hipotensi, bandingkan tekanan antara kedua lengan. Gejala yang bervariasi dapat terjadi karena penekanan cerebral atau adanya cedera pada area vasomotor otak. Hipertensi atau hipotensi dapat merupakan faktor pencetus,. Hipotensi dapat terjadi karena syok atau kolapsnya sirkulasi. Peningkatan TIK terjadi karena edema jaringan, atau formasi bekuan. Bendungan pada arteri subklavialdapat tejadi karena perbedaan tekanan pada kedua lengan.
d. Auskultasi denyut jantung dan irama,serta adnya murmur. Perubahan denyut jantung terutama bradikardi dapat terjadi karena kerusakan otak. Disritmia dan mur-mur karena penyakitjantung sebagai pencetus CVA (seperti stroke setelah MI atau dari disfungsi katup).
e. Amati respirasi, bentuk dan irama seperti cheyne stokes. Ketidakaturan dapat menunjukan lokasi peningkatan TIK dan membutuhkan intervensi lebih lanjut meliputi support pernafasan
f. Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman dan reaksi terhadap cahaya. Reaksi pupil diatur oleh syaraf ke tiga kranial (okulomorik) yang menunjukan keutuhan batang otak.ukuran pypil menunjukan keseimbangan antara parasimpatis dan simpatis. Respon terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi dari sayaraf ke dua dan ketiga kranial.
g. Catat perubahan pandangan seperti pandangan kabur, gangguan lapang pandang dan persepsi pandang. Gangguan spesifik pada penglihatan dipengaruhi oleh gangguan area otak, prerasaan aman dan dampak dari intervensi.
h. Posisi kepala ditinggikan sedikit dengan posisi netral ( hanya tempat tidurnya saja yang ditinggikan ). Menurunkan tekanan artrial dengan membantu drainase vena dan dapat peningkatkan sirkulasi ferfusi cerebral.
i. Pertahankan istirahat di tempat tidur, beri lingkungan yang tenang, batasai pengunjung dan aktivitas sesuai dengan indikasi. Berikan latihan diantara periode istirahat batasi durasi pelaksanaan prosedur. Stimulasi yang terus menerus akan meningkatkan TIK. Istirahat mutlak dan ketenangan dibutuhkan untuk mencegah perdarahan kembali pada kasus haemorrhagic.
j. Cegah mengedan yang terlalu kuat, bantu dengan latihan nafas. Valvasa manuver akan meningkatkan TIK dan berisiko terjadinya perdarahan kembali.
k. Kaji adanya kaku kuduk, twitching, kelelahan, iritabilitas dan onset kejang. Merupakan indikasi iritasi meningen terutama pada perdarahan. Kejang merupakan akibat dari peningkatan TIK.
Kolaborasi :
a. Berikan oksigen bila ada indikasi
Menurunkan hipoksemia, yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan peningkatan tekanan formasi edema.
b. Berikan pengobatan sesuai dengan indikasi
Antikoagulan seperti, warfarin sodium, heparin, antiplatelets agen atau dypridamole.
Biasa digunakan untuk meningkatkan aliran darah otak dan mencegah terjadinya embolus, kontra indikasi meliputi hipertensi karena akan meningkatkan resiko perdarahan
c. Berikan antibiotika seperti Aminocaproic acid ( amicar )
Digunakan pada kasus haemorhagic, untuk mencegah lisis bekuan darah dan perdarahan kembali.
d. Antihypertensi
Digunakan pada hyperteni kronis, karena managemen secara berlebihan akan meningkatkan perluasan kerusakan jaringan.
e. Peripheral vasodilator seperti cyclandilate, papverin, isoxsuprine
Digunakan untuk meningkatkan sirkulasi kolteral atau menurunkan vasopasme
f. Steroid, dexamethazone ( Decadon )
Digunakan untuk mengontrol edema cerebral
g. Berikan penitoin, Dilantin, Phenobarbital,
Dapat digunakan untuk mengontrol kejang atau sebagai sedative action.
h. Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti prothrombin, LED.
Membantu memberikan informasi tentang fektivitas pemberian obat.

DX. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keadaan neurologi muskuler kelemahan , paraestesia, flaciad, paralisis.
Tujuan :
1. Mempertahankan posisi dan fungsi optimal dengan tidak adanya kontraktur dan footdrop.
2. Mempertahankan kekuatan dan fungsi area yang sakit serta kompensasi bagian tubuh yang lain.
3. Menunjukan perilaku aktivitas yang lebih baik.
4. Mempertahankan integritas kulit.
Intervensi :
a. Kaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-4
Mengidentifikasi kekuatan /kelemahan dapat membantu memberi informasi yang diperlukan untuk membantu pemilihan intervensi karena tehnik yang berbeda digunakan untuk flacid dan spastis paralisis.
b. Rubah posisi tiap 2 jam, ( supinasi, sidelying ) terutama pada bagian yang sakit
Dapat menurunkan resiko iskemia jaringan injury. Sisi yang sakit biasanya kekurangan sirkulasi dan sensasi yang buruk serta lebih mudah terjadi kerusakan kulit/dekubitus.
c. Berikan posisi prone satu atau dua kali sehari jika pasien dapat mentolerir.
Memmbantu memelihara fungsi ekstensi panggul sdan membantu bernafas.
d. Mulai ROM. Aktif/pasif untuk semua ekstremitas . Snjurkan latihan meliputi latihan otot quadriceps/gluteal ekstensi, jari dan telapak tangan serta kali.
Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur, menurunkan resiko hiperkalsiurea dan osteoporosis pada pasien dengan haemorhagic.
e. Sangga ekstremitas pada posisi fungsional, gunakan footboard selama periode placid paralisis, pertahankan posisi kepala netral.
Dapat mencegah kontraktur atau footdrop dan memfasilitasi pengembalian fungsi. Flaccid paralisis dapat dikurangi dengan menyangga kepala, dimana spastis
f. Gunakan segitiga penyangga lengan pada pasien dengan posisi tegak
Penggunaan segitiga penyangga lengan selama masa flaccid paralisis akan menurunkan resiko subluksasi.
g. Evaluasi penggunaan dan kebutuhan terhadap bantuan posisi dan atau pembatas selama fase spastic paralisis
Kontraktur fleksi terjadi karena otot fleksor lebih kuat dari otot ekstensor.
h. Tempatkan bantal di bawah aksila sampai lengan bawah
Mencegah abduksi bahu dan fleksi siku
i. Elevasi lengan dan tangan
Dapat meningkatkan aliran balik vena dan mencegah terjadinya formasi edema.
j. Letakan gulungan padat pada telapak tangan dengan jari-jari menggengam.
Menurunkan stimulasi fleksi jari-jari dan memelihara jari dan jempol pada posisi fungsional.
k. Pertahankan kaki pada posisi netral dengan trochanter.
Mencegah terjadinya rotasi eksternal pinggul.
l. Bantu pasien duduk jika tanda-tanda vital stabil, kecuali pada stroke haemorhagic.
Membantu menstabilkan tekanan darah, membantu memelihara ekstremitas pada posisi fungsional dan mengosongkan kandung kemih yang mengurangi terjadinya batu buli-buli dan resiko infeksi karena stasis urine
m. Observasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan sirkulasi.
Jaringan yang edema sangat mudah mengalami trauma, dan sembuh dengan lama.
n. Anjurkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit dengan ektremitas yang sehat.
Dapat merangsang bagian yang sakit dan mengoptimalkan bagian yang sehat.
Kolaborasi :
1. Konsul dengan ahli therapi fisik, untuk latihan aktif, latihan dengan alat bantu dan ambulasi pasien.
Program secara individual akan sesuai dengan kebutuhan pasien baik dalam perbaikan deficit keseimbangan , koordinasi dan kekuatan
2. Bantu dengan stimulasi elektrik seperti TENS unit sesuai dengan indikasi.
Dapat membantu pengem,balian kekuatan otot dan peningkatan kontrol otot volunter.
3. Berikan relaksasi otot, antispasmodik sesuai dengan indikasi seperti baclopen, dantrolene.
Memperbaiki spastisitas pada sisi yang sakit.

Dx.3. Gangguan komunikasi verbal atau tulis berhubungan dengan gangguan sirkulasi cerebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan kontrol tonus otot facial atau oral dan kelemahan secara umum.
Ditandai dengan
a. gangguan sirkulasi tidak dapat berbicara disatria, tidak mampu mengucapkan kata-kata, menyebutkan nama, tidak mampu mengidentifikasi obyek, menulis atau mengartikan bahasa.
b. Tidak mampu berkomunikasi dengan tulisan.
Tujuan :
a. Pasien dapat menunjukan pengertian terhadap masalah komunikasi
b. Mampu mengekspresikan perasaannya.
c. Mampu menggunakan bahasa isyarat.
Intervensi :
Independen
a. Kaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengeti bahasa sendiri.
Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan pasien dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi, pasien mungkin mempunyaimasalah dalam mengartikan kata-kata 9 afasia, wernicke, area dan kerusakan pada area broca )
b.Bedakan afasia dengan dsiatria
Dapat menentukan pilihan intervensi pada tipe gangguan.
c. Dengan percakapan yang salah dan lengkap
Pasien dapat kehilangan kemampuan untuk memonitor ucapannya, komunikasinya secara tidak sadar, dengan melengkapi dapat merealisasikan pengertian pasien mengklarifikasikan asi/arti
d.Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu dan lihat ke pintu
Untuk menguji afasia reseptif.
d. Perintahkan pasien untuk menyebutkan nama suatu benda yang diperlihatkan.
Menguji afasia, ekspresif, misalnya pasien dapat mengenal benda tersebut tetapi tidak mampu menyebutkan namanya.
e. Perdengarkan bunyi yang sederhana seperti “sh……cat”
Mengidentifikasi disatria komponen berbicara ( lidah, gerakan bibir, kontrol pernafasandapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin tidak terjadinya afasia ekspresif ).
f. Suruh pasien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu untuk menulis suruh pasien untuk membaca kalimat pendek.
Menguji ketidakmampuan menulis ( agrafia ) dan deficit membaca (alexia ) yang juga merup[akan bagian dari afasia reseptif dan ekspresif.
g. Beri peringatan bahwa pasien di ruang ini mengalami gangguan berbicara, sediakan bel khusus bila perlu.
Untuk kenyamanan berhubungan dengan ketidakmampuan berkomunikasi.
h. Memilih metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggam,bar dan mendemonstrasikan secara visual gerakan tangan.
Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu.
i. Antisipasi dan bantu kebutuhan klien
Membantu menurunkan frustasi oleh karena ketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi.
i. Ucapkan langsung kepada klien berbicara pelan dan tenang, gunakan pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak dan perhatikan respon klien
Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap banyaknya informasi. Memajukan stimulasi komunikasi ingatan dan kata-kata.
j. Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat. Berikan waktu pasien untuk berespon.
Pasien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan pasien marah dan tidak menyebabkan rasa frustasi.
k. Menganjurkan pengunjung untuk berkomunikasi dengan pasien misalnya membaca surat, membicarakan keluarga.
Menurunkan isolasi sosial dan mengefektifkan komunikasi.
l. Membicarakan topik-topik tentang keluarga pekerjaan dan hobi.
Meningkatkan pengertian percakapan dan kesempatan.untuk mempraktekan ketrampilan praktis dalam berkomunikasi..
m. Perhatikan percakapan pasien dan hindari berbicara secara sepihak
Memungkinkan pasiendihargaikarena kemampuan intelektuialnya masih baik.
Kolaborasi :
Konsul ke ahli therapi bicara.
Mengkajhi kemampuan verbal individual dan sensori motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi deficit dan kebutuhan therapi.
DX.4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi ditandai oleh kelemahan untuk ADL. Seperti makan, mandi, mengatur suhu air, melipat atau memakai pakaian.
Tujuan :
1. Pasien dapat menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri.
2. Pasien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan.
3. Mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat membantu.
Intervensi :
Independen
a. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL.
Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual.
b. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasien dan bantu bila perlu.
Pasien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.
c. Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan suport pola pikir ijinkan pasien melakukan tugas, beri feedback, positip untuk usahanya.
Pasien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani pasien. Sekaligus meningkatkan harga diri, memandirikan pasien dan menganjurkan pasien untuk terus mencoba.
d. Rencanakan tindakan untuk deficit penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
Pasien akan mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat keluar masuknya orang ke ruangan. .
e. Tempatkan perabotan ke dinding, jauhkan dari jalan
Menjaga keamanan pasien bergerak di sekitar tempat tidur dan menurunkan resiko tertimpa perabotan.
f. Beri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau garpu, sikat dengan pegangan panjang, ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke toilet, kursi untuk mandi.
Mengurangi ketergantungan.
g. Kaji kemmampuan komunikasi untuk Bak. Kemampuan mengunakan urinal, pispot. Antarkanke kamar mandi bila kondidisi memungkinkan.
Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik.
h. Identifikasi kebiasaan Bab. anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas
Meningkatkan latihan dan menol;ong mencegah konstipasi
Kolaboratif :
1. Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar
Pertolongan utama terhadap fungsi bowell atau Bab.
2. .Konsul ke dokter therapi okupasi
Untuk mengembangkan therapi dan melelngkapi kebutuhan khusus.
DX. 5. Gangguan harga diri, berhubungan dengan biophysical, psikososial, perubahan persepsi kognitif ditandai dengan :
1. Perubahan aktual dalam struktur dan fungsi.
2. Perubahan penerimaan respon verbal dan non verbal.
3. Penilaian negatif terhadap tubuh, ketidak berdayaan dan merasa tidak ada harapan.
4. Berfokus pada penampilan, kekuatan dan fungsi masa lalu.
5. Kehilangan/ perubahan dalam pekerjaan
6. Tidak dapat menyentuh atau melihat bagian-bagian tubuh.
Tujuan :
1. Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi.
2. Mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi.
3. Mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.
Intervensi :
Independen.
a. Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan.
Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi.
b. Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada pasien.
Beberapa pasien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri, sedangkan yang lain mempunyai kesulitan membandungkan mengenal dan mengatur kekurangan.
c. Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaan termasuk hostility dan kemarahan.
Menunjukan penerimaan, membantu pasien untuk mengenaL dan mulai mmenyesuaikan dengan perasaan tersebut.
d. Catat ketika pasien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari dan menyatakan inilah kematian.
Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukan kebutuhan dan intervensi serta dukungan emosional.
e. Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, mengingatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat.
Membantu pasien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh. Mengijinkan pasien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru.
f. Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan
Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan.
g. Anjurkan orang yang terdekat untuk mengijinkan pasien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinya.
Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi.
h. Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi.
Klien daspat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang.
i. Dukung penggunaan alat-alat yang dapat mengadaptasikan pasien, tongkat, alat bantu jalan, tas panjang untuk kateter.
Meningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan menunjukan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial.
j. Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan konsentrasi, lethargi, dan widhrawal.
Dapat mengindikasikan terjadinya depresi umunnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke dimana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut.
Kolaborasi :
Rujuk pada ahli neuro psikologi dan konseling bila ada indikasi.
Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembamgan perasaan.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes M. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan “Pedoman untuk perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Hudak & Gallo, 1987, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik ( terjemahan ), Edisi VI, Volume II. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Made Kariasa 1997. Patofisiologi Beberapa Gangguan Neurologi,,
Hand Out Kursus Keperawatan Neurologi, Fakultas Ilmu Keperawatan UI. Jakarta.
Linda Juall Carpenito, 1995, Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta.
Sylvia A. Price, 1995. Patofiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi 4.Buku 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

ASKEP DISLOKASI PANGGUL KONGENITAL

ASKEP DISLOKASI PANGGUL KONGENITAL

I. Konsep Medis

1. Definisi
Dislokasi panggul kongenital adalah deformitas ortopedik yang didapat segera sebelum atau pada saat kelahiran. Kondisi ini bervariasi dari pergeseran minimal ke lateral sampai dislokasi komplet dari kaput femoris keluar asetabulum.
Ada tiga pola yang terlihat : (1) subluxation, kaput femoris berada di asetabulum dan dapat mengalami dislokasi parsial saat pemeriksaan; (2) dislocatable, pinggul dapat dislokasi seluruhnya dengan manipulasi tetapi berada pada lokasi normal pada saat bayi istirahat ; (3) dislocated, pinggul berada dalam posisi dislokasi (paling parah)

2. Etiologi
Etiologinya tak diketahui, faktor penyebab yang diduga berupa tekanan intrauterine abnormal terhadap ekstremitas, presentasi bokong dan laksitas ligamentosa

3. Insiden
 Dislokasi panggul congenital terdapat satu antara 1000 kelahiran
 Rasio perempuan laki-laki 7 : 1
 Insiden meningkat pada kelahiran sungsang
 Peningkatan insiden terdapat pula pada saudara kandung dari anak yang terkena
 Pinggul kiri lebih sering terkena daripada pinggul kanan
 Sering kali berhubungan dengan kondisi lain, seperti dengan spina bifida
 Peningkatan insiden terdapat pada Eskimo Kanada dan kelompok Indian Amerika yang menidurkan anak mereka pada ayunan selama bulan-bulan pertama kehidupan

4. Manifestasi klinis

Bayi
 Mungkin tanpa gejala yang nyata karena pergeseran femur pada bayi mungkin minimal
 Lipatan gluteal asimetris (posisi telungkup)
 Panjang kaki yang terkena lebih pendek dari kakinya yang normal
 Abduksi pinggul terbatas pada sisi yang sakit
 Tanda Galeazzi positif
 Manuver Barlow positif
 Manuver ortolani positif

Toddler atau anak yang lebih besar
 Gaya berjalan seperti bebek (dislokasi bilateral dari pinggul)
 Condong ke sisi badan yang menahan beban
 Peningkatan lordosis lumbal pada saat berdiri (dislokasi bilateral pada pinggul)
 Kaki yang sakit lebih pendek dari kaki yang sehat
 Tanda Trendelenburg

5. Komplikasi
 Displasia persisten
 Dislokasi kambuhan
 Nekrosis avaskular latrogenik pada kaput femoris

6. Penatalaksanaan medis
Pengobatan bervariasi berdasarkan beratnya manifestasi klinis dan usia anak. Jika dislokasi dapat dikoreksi dalam beberapa hari sampai minggu pertama kehidupan, displasia ini akan reversibel dengan sempurna dan akan terbentuk pinggul yang normal. Selama periode neonatal mengembalikan dan mempertahankan pinggul pada posisi fleksi dan abduksi didapat dengan menggunakan alat pengoreksi. Pada usia 2 bulan dan 12 sampai 18 bulan, traksi dilanjutkan dengan reduksi terbuka atau tertutup (tergantung pada terjadi tidaknya kontraktur pada otot-otot aduktor dan pergesaran kaput femoris) dan digunakan gips spica.

II. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
 Kaji tanda-tanda iritasi kulit
 Kaji respon anak terhadap traksi dan imobilisasi dalam balutan gips
 Saat pascaoperasi, kaji tanda-tanda vital dan tanda-tanda drainase luka
 Kali tingkat perkembangan anak
 Kaji kesiapan orangtua untuk melakukan perawatan di rumah pada gips tersebut

2. Diagnosa Keperawatan
 Resiko kerusakan mobilitas fisik b/d pemasangan traksi/gips
 Resiko tinggi cedera b/d pemasangan alat pengoreksi
 Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d pemasangan traksi/gips
 Kurang pengetahuan b/d pemasangan gips

3. Intervensi Keperawatan

 Resiko kerusakan mobilitas fisik b/d pemasangan traksi/gips
KE : - Mempertahankan tingkat mobilitas pada tingkat yang memungkinkan
- Mempertahankan posisi fungsional
- Pinggul bayi anak tetap pada posisi yang diinginkan
Intervensi :
 Pantau respon anak terhadap pemasangan traksi/gips
R/ : Anak mungkin merasa tidak nyaman dengan pemasangan alat koreksi ini


 Pantau respon anak terhadap immobilisasi dengan gips
R/ : Anak mungkin dibatasi oleh pandangan tentang keterbatasan fisik, memerlukan informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan
 Dorong anak untuk tetap melakukan aktivitas sehari-harinya
R/ : Dengan dilakukannya aktivitas sehari-hari memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian dan meningkatkan rasa kontrol
 Instruksikan orang tua untuk memberikan aktivitas perangsang sesuai usia
R/ : Menjaga anak untuk tetap bergerak dan menggunakan otot-ototnya
 Berikan posisi yang nyaman pada saat anak istirahat
R/ : Berguna untuk memeprtahankan posisi fungsional dan mencegaj komplikasi

 Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d pemasangan traksi/gips
KE : Kulit anak/bayi tetap utuh tanpa kemerahan atau luka
Intervensi :
 Lakukan perawatan kulit
R/ : Menjaga kulit anak/bayi tetap bersih dan nyaman dan mencegah iritasi
 Pantau adanya tanda-tanda iritasi kulit
R/ : Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin disebabkan pemasangan gips yang membutuhkan intervensi lebih lanjut
 Ganti popok sesering mungkin
R/ : Untuk mencegah kerusakan kulit dan agar mempertahankan kebersihan brace
 Jaga agar kulit di bawah gips tetap bersih dan kering setiap hari
R/ : Mencegah terjadinya iritasi atau lecet akibat pemasangan gips
 Periksa adanya tanda-tanda infeksi dan tekanan
R/ : Mencegah terjadinya edema atau komplikasi lainnya yang disebabkan pemasangan gips

 Kurang pengetahuan b/d pemasangan gips
KE : orangtua mendemonstrasikan aktivitas perawatan untuk menyesuaikan diri dengan alat korektif atau gips yang dipakai bayi
Intervensi :
 Ajarkan orangtua tentang cara-cara memelihara dan merawat alat korektif
R/ : Pengetahuan mengenai pemeliharaan alat-alat korektif dapat menjaga anak dari resiko injury dan dapat memberikan kenyamanan pemakain alat korektif pada anak.
 Ajarkan orangtua tentang perawatan gips
R/ : Pada pemakaian gips perlu dimonitor setiap saat karena mencegah terjadinya iritasi dan komplikasi akibat pemakain gips ini.
 Ajarkan orangtua untuk perlunya modifikasi tempat duduk
R/ : menjaga anak agar tetap mendapatkan posisi yang nyaman walaupun dalam pemakain alat pengoreksi


 Instruksikan orangtua agar tetap mempertahankan aktivitas anak
R/ : menjaga aktivitas otot yang dipasangi alat pengoreksi agar tetap bekerja dan mencegah terjadinya imobilitas

 Resiko tinggi cedera b/d pemasangan alat pengoreksi
KE : tidak terjadi injury pada anak
Intervensi :
 Diskusikan secara proaktif cara-cara keamanan dan keselamatan anak
R/ : Mengetahui kemampuan orangtua untuk dapat menjaga anaknya dan mendapat kan cara penanganan anak dengan baik
 Kaji dan identifikasi strategi untuk memindahkan anak secara aman dan nyaman, yang terdiri dari cara menggunakan roda dorong dan menempatkan ekstremitas anak yang dipasangi alat
R/ : mencegah terjadinya cedera pada anak atau terjadinya nyeri/ketidaknyamanan pada anak pada saat anak dipindahtempatkan
 Ajarkan orangtua cara-cara mengoreksi alat serta tekankan pentingnya penggunan alat pada anak
R/ : memberi pengetahuan pada orangtua tentang cara mengoreksi alat dengan baik dan mencegah terjadinya cedera
 Ajarkan orangtua tentang tanda-tanda infeksi, kelainan neurovaskuler
R/ : mengetahui terjadinya infeksi atau komplikasi lebih dini dan dapat diberikan penanganannya
 Jadwalkan follow up setelah anak meninggalkan rumah sakit
R/ : mengetahui perkembangan kesehatan anak setelah penggunaan alat pengoreksi

DAFTAR PUSTAKA



Aston, J N. 1999. Kapita selekta traumatologik dan ortopedik. EGC. Jakarta.

Behrman, Richard E. 1992. Ilmu Kesehatan Anak. EGC. Jakarta.

Betz, Cecily l. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatric. Egc. Jakarta.

Merenstein, Gerald B. 2001. Buku Pegangan Pediatrik. Widya Medika. Jakarta.

Asuhan keperawatan klien dengan fraktur

Asuhan keperawatan klien dengan fraktur

BAB I

TINJAUAN TEORITIS

1.1. KONSEP DASAR

1.1.1.        Definisi

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa (Sjamsuhidajat, 2004).

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan (Black and hawks, 2005).

Fraktur adalah patah tulang yang biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap.
(Price & Wilson 2006)

Sedangkan cruris adalah tungkai bawah yang terdiri dari dua tulang panjang yaitu tulang tibia dan fibula.

Fraktur cruris adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, terjadi pada tulang tibia dan fibula. Fraktur terjadi jika tulang dikenao stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya. (Brunner & Suddart 2000 )

Fiksasi eksternal adalah Metode alternatif manajemen fraktur dengan melakukan pembedahan untuk menempatkan piringan atau batang logam pada pecahan-pecahan tulang,agar terjadi penyatuan tulang kembali. (Black and Hawks 2005)

                                            (gambar fiksasi eksternal)

1.1.1.1.    Jenis-jenis fraktur

a)    Fraktur komplet : patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran

b)    Fraktur tidak komplet: patah hanya pada sebagian dari garis tengah tulang

c)      Fraktur tertutup: merupakan suatu keadaan dimana patah tulang tidak berhubungan dengan area di luar patah tulang atau tidak mengakibatkan luka pada jaringan otot.

d)     Fraktur terbuka: terkoyaknya kulit dan jaringan lunak lapisan dalam, yang diakibatkan langsung oleh patah tulang atau patahan tulang menembus jaringan otot dan kulit.

                  Fraktur terbuka dibagi 3 grade:

                   Grade I   : Luka bersih, panjang

Grade II        : Luka lebih besar / luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif

Grade III       : Sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan lunak yang ekstensif, merupakan yang paling berat.

e)    Greenstick: fraktur dimana salah satu sisi tulang patah,sedang sisi lainnya membengkak.

f)      Transversal: fraktur sepanjang garis tengah tulang.

g)    Kominutif: fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa frakmen.

h)    Depresi: fraktur dengan fragmen patahan terdorong ke dalam.

i)      Kompresi: Fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang).

j)      Patologik: fraktur yang terjadi pada daerah tulang oleh ligamen atau tendo pada daerah perlekatannnya.( Bloch, B. 2000,)

1.1.2.       Anatomi dan Fisiologi Tulang

1.1.2.1.  Pengertian Tulang
Tulang terdiri dari materi intra sel, baik berupa sel hidup atau pun sel yang tidak hidup. Bahan-bahan tersebut berasal dari embriohialin tulang rawan melalui osteogenesis kemudian menjadi tulang, proses ini oleh sel-sel yang disebut osteoblas. Kerasnya tulang merupakan hasil deposit kalsium (Barbara C. Long,hal. 320).

a)    Fungsi Tulang
Mendukung jaringan tubuh dan memberi bentuk tubuh.

b)    Melindungi organ tubuh (misalnya, jantung, otak, paru-paru dan jaringan lunak).

c)    Memberikan pergerakan ( otot melekat pada tulang untuk berkontraksi dan bergerak).

d)    Membentuk sel-sel darah merah di dalam sum-sum tulang.

e)    Menyimpan garam-garam mineral seperti Mg, Ca dan P.

1.1.2.2.  Klasifikasi tulang berdasarkan bentuknya :

a)    Tulang panjang (femur, humerus, tibia dan fibula)
Terdiri dari dua bagian batang dan dua bagian ujung. Tulang pipa ini bekerja sebagai alat ungkit dari tubuh dan kemungkinan bergerak.

b)    Tulang pendek ( carpals )
Bentuknya tidak teratur, sebagian besar terbuat dari jaringan tulang jarang karena diperkuat sifat yang ringan padat tipis.

c)    Tulang ceper ( tulang tengkorak )
Terdiri dari tulang padat dengan lapisan luar adalah tulang cacellous.

d)     Tulang yang tidak beraturan; vertebrae (sama dengan tulang pendek).

e)    Tulang sesamoid.
Tulang kecil terpendek sekitar tulang persendian dan didukung oleh tendon dan jaringan fasial. Misalnya patella (cap lutut).

1.1.2.3.  Klasifikasi patah tulang

a)    Green stick
Patah tulang di satu sisi tulangnya pecah dan sisi lainnya bengkak.

b)    Transverse
Patah tulang yang arahnya langsung melintasi secara luas atau membesar.

c)     Patah tulang yang arahnya membentuk sudut melintasi tulang secara luas atau membesar.

d)    Spiral
Patah tulang yang melilit mengelilingi batang tulang

e)     Canmunited
Patah tulang di mana tulang pecah menjadi beberapa bagian atau pecahan.

f)      Deppessed
Patah tulang yang pecahan-pecahan tulang terkendali (sering terlihat pada patah tulang tengkorak dan tulang muka).

g)    Compression
Patah tulang di mana pecahan-pecahan tulang masuk pada tulangnya sendiri (sering terlihat pada patah tulang belakang).

h)    Avulsion
Patah tulang di mana pecahan tulang ditarik oleh jaringan ikat/ligament atau tarikan tendon

i)      Impacted
Di mana pecahan tulang mendesak masuk ke pecahan tulang lainnya.
                                                               (Chairuddin Rasjad, , 2007)

1.1.2.4.    Proses penyembuhan tulang (Bone Healing)

Biasanya tulang yang patah akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu dan akan menyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan..
Untuk penyembuhan fraktur (patah tulang) diperlukan, mobilisasi dilaksanakan dengan cara

a)    Pembidaian physiologic
Pembidaian semacam ini terjadi secara alami karena menjaga dan mencegah pemakaian dan spasmus otot karena rasa sakit pada waktu digerakkan.

b)     Pembidaiam secara ortopedi eksternal
Ini digunakan dengan gips dan traksi

c)     Fiksasi internal
Pada metode ini kedua tulang patah dikembalikan kepada posisi asalnya dan difiksasi dengan plat dan skrop atau diikat dengan kawat.

1.1.2.5.    Tingkatan-tingkatan pertumbuhan tulang sebagai berikut :

1.     Hematoma formation (pembentukan hematom)
Karena pembuluh darah cederah, maka terjadi pendarahan pada daerah fraktur. Darah menumpuk dan mengeratkan ujung-ujung tulang yang patah.

2.     Fibrin meskwork (pembentukan fibrin)
Hematona menjadi terorganisir karena fibioblast masuk lokasi cedera membentuk fibrin meskwork (gumpalan fibrin) berdinding sel darah putih pada lokasi, melokalisir radang.

3.     Inflasi osteoblast (pembentukan kolagen)
Oskoblas masuk ke darah untuk pembuluh darah berkembang mengalirkan nutrisi untuk membentuk kolagen.

4.     Callus formation (pembentukan callus)
Osteoblas terus membuat jalan masuk untuk membangun tulang, osteoblast merusak tulang mati dan membantu mensintesa tulang baru.

5.     Remodeling
Pada langkah terakhir in callus yang berlebihan diabsorbsi dan tulang trabecular terbentuk pada garis cedera. (Appley,A.G &Louis Solomon 2003).

1.1.3.       Etiologi

a)    Trauma langsung : Benda yang mengenai tulang,seperti tekanan putaran dan tarikan

                       Trauma tidak langsung    : Kontraksi dengan tenaga yang berlebihan pada tulang

b)    Kondisi patologis  :keadaan yang tidak normal pada tulang,seperti kelainan pada tulang.

c)    Compresion force seperti: klien yang melompat dari tempat ketinggian dapat mengakibatkan fraktur kompresi tulang belakang.

d)    Muscle (otot): akibat injuri/sakit terjadi regangan otot yang kuat sehingga dapat menyebabkan fraktur (misal; elektrik shock dan tetani).

e)    Faktor-faktor resiko osteoporosis: karna pertambahan usia dan ketidak kuatan pada tulang

f)      Proses penyakit: kanker dan riketsia.

g)    Faktor yang dapat di rubah,Defesiensi kalsium:kalsium kerangka terpakai mengakibatkan jaringan tulang melemah.

                                                                                    ( Junandi, P. et. All, 2000)

1.1.4.   Patofisiologi

Trauma langsung atau tidak langsung yang terjadi pada tulang yang mengenai cruris sehinggga dapat mengenai jaringan lunak,pembuluh darah dan korteks tulang.Benturan yang terjadi menyebabkan rusaknya kanalis dengan jaringan lunak sehingga terbentuknya pendarahan.hematom sampai hari ke 5 dalam 24 jam mulai terbentuk bekuan darah,fibrin masuk karna fraktur.selama 24 jam suplay darah meningkat ke area fraktur,terbentuklah hematom yang lalu berkombinasi menjadi granulasi.Diujung tulang dari periosteum,endosteum dan sum-sum tulang menyupali sel-sel yang kemudian berpoliferasi dan berdiferensiasi menjadi fibrokartilago,hialinkartilago dan jaringan penyambung fibrosis.Jaringan periosteum yang terkena trauma berfungsi sebagai stimulus untuk proliferasi fibrolas.Osteogenesis berkembang cepat lapisan fibrosis dari periosteum meningkat menjauhi dari tulang,setelah beberapa hari kombinasi dari peningkatan periosteal dan jaringan granuladi membentuk collar/jembatan mengelilingi ujung dari setiap fragmen.collar akhirnya berkembang menyatu membentuk jembatan antar tulang satu dengan yang lainnya.Pembentukan prokalus terjadi 3 sampai 10 hari setelah trauma jaringan granulasi berubah dan terbentuknya prokalus.Prokalus memperpanjang jarak sampai melebihi daerah fraktur dan sebagai penyambung sementara.Pada fraktur yang uncomplicated procalus mencapai bentuk maksimal 14021 hari setelah fraktur.Kalus permanen yang kuat akhirnya dibentuk dan menutup gap antara kedua.Osifikasi pertama membentuk eksternal kallus(antara periosteum dan korteks).Kemudian internal kallus(medullares plug).Dan akhirnya intermediet kallus(antara fragmen kortikal )pada 3 sampai 10 minggu pada proses penyembuhan tulang kalus berubah menjadi tulang.Pada konsolidasi dan remodeling ini terjadi kelebihan tulang akan diabsorbsi oleh osteok pada aktivitas osteoblas dan osteoklas,kallus mengalami pembentukan sesuai aslinya.(Lewis 2000)

1.1.5.    MANIFESTASI KLINIS

a)    Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya samapi fragmen tulang diimobilisasi, hematoma, dan edema

b)    Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah

c)     Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat  diatas dan dibawah tempat fraktur.

d)    Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya

e)    Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit

f)      Kontraksi otot involunter karena kurangnya suplay darah

g)    Spasme otot : Perdaran dilapisan subkutan

h)    Gangguan sensori: Akibat rusaknya saraf karena oedema ,spasme otot,pragmen tulang.

i)      Mobilisasi abnormal

1.1.6.   Tanda dan gejala fraktur cruris

a)    Nyeri tekan karna bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi, hematoma, dan edema

b)    Deformitas ongulasi/endo yaitu karna terjadi pergeseran tulang fragmen yang patah.

c)    Daerah yang patah tampak bengkak.

1.1.7.   Pemeriksaan penunjang

a.    Hitung darah lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple)

b.    Profil koagulasi : Perubahan dapat  terjadi pada kehilangan darah,transfuse multiple atau cidera hati.

c.    Arteriografi : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai

d.    Kreatinin : trauma otot meningkatkanbeban kreatinin untuk klirens ginjal

e.    Pemeriksaan Rontgent: Menentukan lokasi atau luasnya fraktur atau trauma

f.      Scan tulang : Tomogram CT/MRI: Memperlihatkan fraktur,untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

1.1.8.    Penatalaksanaan

a)    Reduksi fraktur terbuka atau tertutup : tindakan manipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin  untuk kembali seperti letak semula.

b)    Imobilisasi fraktur dapat dilakukan dengan fiksasi eksternal atau interna

c)     Mempertahankan dan mengembalikan fungsi

d)    Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan

e)    Pemberian analgetik untuk mengerangi nyeri

f)      Status neurovaskuler (misal: peredarandarah, nyeri, perabaan gerakan) dipantau

Latihan isometrik dan setting otot diusahakan untuk meminimalakan atrofi disuse dan meningkatkan peredaran darah

1.1.9.       Komplikasi

1.1.9.1.  Komplikasi awal

a)    Shock Hipovolemik/traumatik
Fraktur (ekstrimitas, vertebra, pelvis, femur) → perdarahan & kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak → shock hipovolemik: pucat,takhikardia,hipotensi,oliguria

b)    Emboli lemak:Terputusnya continiutas jaringan dan tulang:luka terbuka serpihan lemak masuk kepembuluh darah terus ke jantung paru-paru dan otak    penyumbatan pembuluh darah : kegagalan pernafasan, disfungsi serebral

c)    Tromboemboli vena:Berhubungan dengan penurunan aktivitas/kontraksi otot/bedrest.

d)    Infeksi
Fraktur terbuka: kontaminasi infeksi sehingga perlu monitor tanda infeksi dan terapi antibiotik.

e)    Sindrom kompartemen:

Pembengkakan otot dan tekanan dalam otot meningkat
Bila tekanan tsb melebihi tekanan diastolik, maka iskhemia timbul seperti halnya oklusi (sumbatan) pembuluh darahTanda dan gejala: Nyeri pada keadaanistirahat (pain),Parestesia,Pucat (pale),Denyut nadi hilang,Tekanan dalam kompartemen tinggi,Gangguan diskriminasi dua titik

1.1.9.2.  Komplikasi lambat
a)  Malunion : tulang patah telahsembuh dalam posisi yang tidak seharusnya

b)  Delayed union: proses penyembuhan yang terus berjalan dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal

               c)   Non union : Tulang yang tidak menyambung kembali.

1.1.10.    WOC

Trauma langsung                                    trauma tidak langsung                                             kondisi patologis

(benturan                                              (kontraksi,tenaga yg berlebihan)            (keadaan abnormal )

,benda asing yang mengenai tulang)

 

                                                                      FRAKTUR

                                                                                           

                   Diskontinuitas tulang                    

nyeri

 

Perub jaringan sekitar                                                                                           Kerusakan fragmen tulang

Fraktur tertutup                                                                                                     Fraktur terbuka

Pergeseran frag  Tlg               laserasi kulit:        spasme otot                              lemak dari sum-sum tulang

                                                                                                                              Robekan vena

Kerusakan integritas kulit

                                       putus vena/arteri /jaringan     peningk tek kapiler                 Kapiler

deformitas                                                                                                             sirkulasi jantung

Infeksi/resiko infeksi

                                             perdarahan                pelepasan histamin               emboli lemak      Synd. compartement

gg. fungsi                                                                                                                Penyumbatan pembuluh darah

Resiko syok hipovolemik

                                                                               protein plasma hilang              

                         

Gg mobilitas fisik

                                                                                   edema                   

                                         

gg.perfusi jar

                                                                                                                                 

penekn pem .darah

                                                                           penurunan perfusi jar                                   (silvia,Anderson,dkk 2000)

                               

1.2.         ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1.2.1.   Identitas klien

          Meliputi nama,umur,jenis kelamin,alamat,tanggal masuk,tanggal operasi,

1.2.2.  Riwayat kesehatan

a)       Riwayat kesehatan sekarang.

             Adanya nyeri,gerak tidak normal,terjadi pemendekkan,krepitus,pembengkakan dan perubahan warna kulit.

b)       Riwayat kesehatan dahulu.

            Pernah ada atau tidak nya riwayat patah tulang.seperti klien pernah mengalami kecelakaan sebelumnya yang mengakibatkan cidera atau patah tulang

c)       Riwayat kesehatan keluarga.

            Ada atau tidak nya anggota keluarga yang menderita kelainan tulang dan riwayat penyakit keturunan yang lain seperti DM,Hipertensi.

1.2.3.  Pemeriksaan fisik

1.      Kepala

      Mata         : konjungtiva anemis atau tidak.

      Hidung      : keadaan hidung,terdapat cidera atau tidak.

      Telinga      : Kesemetrisan telinga,terdapat kelainan atau tidak.

       Mulut        : Perhatikan mukosa mulut lembab atau kering.

·      Inspeksi

a)       Keadaan umum

b)       Ekspresi wajah

c)       bandingkan dengan bagian yang sehat

d)       perhatikan posisi anggota gerak

e)       adanya luka

f)        perhatikan adanya deformitas anggota gerak

g)       keadaan vaskularisasi

h)        keadaan mental

·      Palpasi

a)    Lakukan dengan hati-hati

b)    Nyeri tekan

c)    Krepitasi

2.    Leher : ada pembengkakan kelenjar tiroid atau tidak dan terdapat lesi atau tidak

3.    Thoraks:

      I  : Kesememetrisan paru

      P  :Ada atau tidak nya masa

      P  : Kemungkinan bunyi redup

      A  : Suara paru ada suara tambahan atau tidak

4.    Cardiofaskuler

a)    Pulsasi arteri dan pengisian kapiler

b)    Lakukan pengukuran panjang tungkai.

5.     Pergerakan Ekstermitas

a)         Pergerakan aktif

b)         Pergerakan pasif

6.     Pemeriksaan neurologis

a)         Saraf sensoris

b)         Saraf motoris

c)         Catat gradasi kerusakan saraf

7.     Pemeriksaan Radiologis

a)         Pemeriksaan radiologis lainnya (Tomografi, CT-Scan, MRI, Radioisotop Scanning)

8.     Eliminasi

Gangguan pola eleminasi bisa terganggu pada penderita fraktur karna keterbatasan mobilitas fisik untuk BAB dan BAK

8.2.3.   Diagnosa keperawatan

a)    Nyeri b.d spasme otot , pergeseran fragmen tulang

b)    Kerusakan mobilitas fisik b.d cedera jaringan sekitasr fraktur, kerusakan rangka neuromuskuler.

c)    Kerusakan integritas jaringan b.d fraktur terbuka , bedah perbaikan

d)    Resiko infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan primer

e)    Resiko gangguan neurovaskuler b/d oedema yang berlebihan,trauma jaringan,cedera langsung pembuluh darah,pembentukan thrombus

f)      Resiko tinggi pertukaran gas b/d perubahan aliran darah

g)    Resiko tinggi kekurangan volume cairan elektrolit b/d kehilangan cairan melalui rute abnormal

h)    Kurang pengetahuan tentang kondisi b/d tidak mengenal sumber informasi(Doenges,2000).

8.2.4.      Intervensi

No	Diagnosa	Tujuan/kriteria hasil	Rencana tindakan	Rasional
1.2.5.1 1.2.5.2 1.2.5.3 1.2.5.4 1.2.5.5 1.2.5.6 1.2.5.7 1.2.5.8..	Nyeri b/d spasme otot,pergeseran tulang. Kerusakan mobilitas fisik b.d cedera jaringan sekitasr fraktur, kerusakan rangka neuromuskuler. Kerusakan integritas jaringan b.d fraktur terbuka , bedah perbaikan Resiko infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan primer Resiko gangguan neurovaskuler b/d oedema yang berlebihan,trauma jaringan,cedera langsung pembuluh darah,pembentukan thrombus Resiko tinggi pertukaran gas b/d perubahan aliran darah Kurang pengetahuan tentang kondisi b/dtidak mengenal sumber informasi Resiko tinggi kekurangan volume cairan elektrolit b/d kehilangan cairan melalui rute abnormal	Tujuan ; nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan Kriteria hasil:Klien menyatajkan nyei berkurang,Tampak rileks, mampu berpartisipasi dalam aktivitas/tidur/istirahat dengan tepat,Tekanan darahnormal,Tidak ada eningkatan nadi dan RR Tujuan : kerusakan mobilitas fisik dapat berkurang setelah dilakukan tindakan keperaawatan. Kriteria hasil: Meningkatkan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin,Mempertahankan posisi fungsinal,Meningkaatkan kekuatan /fungsi yang sakit,Menunjukkan tehnik mampu melakukan aktivitas Tujuan: Menyatakan ketidaknyamanan hilang. Kriteria hasil: ·  Menunjukkan prilaku /tekhnik untuk mencegah kerusakan kulit, ·  Memudahkan penyembuhan sesuai indikasi ·  Mencapai penyembuhan luka sesuai tepat waktu. Tujuan: Mencapai penyembuhan luka dengan tepat waktu. Kriteria Hasil: Bebas drainase purulent atau eritema dan demam. Tujuan: Mempertahankan perfusi jaringan Kriteria hasil: Kulit hangat,kering sensasi normal,sensori biasa TTV stabil,kaluaran urine kuat adekuat untuk situasi individu Tujuan: Mempertahankan fungsi pernapasan yang adekuat. Kriteria hasil: Tidak adanya dipsnea,sianosis,frekwensi pernapasan dan GDA dalam batas normal Tujuan :Menyatakan pemahaman kondisi dan ,prognosis dan pengobatan Kriteria hasil: Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan tindakan. Tujuan: Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran urine individu adekuat Kriteria hasil: Tanda-tanda vital stabil,membrane mukosa lembab.	1.    Kaji ulang lokasi, intensitas dan tipe nyeri 2.    Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring 3.     Berikan lingkungan yang tenang dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas hiburan 4.     Ganti posisi dengan bantuan bila ditoleransi 5. Dorong  menggunakan tehnik manajemen stress, contoh : relasksasi, latihan nafas dalam, imajinasi visualisasi, sentuhan 6. Kolaborasi : pemberian analgetik 1.     Kaji sisi fiksasi eksternal,perhatikan keluhan nyeri,odema,adanya pus. 2.     Rawat dan bersihkan daerah luka pasien 3.    Anjurkan klien untuk tidak memegang daerah yang terinfeksi 4.    Observasi luka untuk pertumbuhan bula,krepitasi,perubahan warna kulit 1.     Kaji kulit untuk luka terbuka benda asing,kemerahan,perdarahan,perubahan warna kulit. 2.     Masase kulit dan penonjolan tulang. 3.     Kaji posisi cincin bebat pada traksi. 4.     Perawatan kulit  dan pemasangan gips. 1.     Inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontinitas. 2.     Kaji sisi pen perhatikan peningkatan nyeri . 3.     Berikan perawatan pen steril . 4.     Tutupi pada akhir gips periontal yang baik. 5.     Observasi luka untuk pembentukan bula,krepitasi,perubahan warna kulit,dan bau 6.     Kaji tonus otot,reflek tendon dalam dan kemampuan untuk bicara. 7.     Selidiki tiba-tiba nyeri,keterbatasan gerak atau edema local. 1.   Lepaskan perhiasan dari ekstermitas yang sakit 2.   Evaluasi adanyan kualitas nadi periver melalui palapasi 3.   Kaji aliran kapiler. 4.   Lakukan pengkajian neuro vaskuler. 5.   Tes sensasi saraf perifer dengan menusuk pada kedua selaput antara ibujari pertama dengan yang kedua. 6.   Kaji jaringan sekitar akhir gips untuk titik yang kasar 7.   Awasi posisi/penyokong bebat. 8.   Pertahankan peninggian ekstermitas yang cidera kecuali yang di kontra indikasikan 1.   Awasi frekwensi pernapasan,perhatikan adanya stridor,retraksi,adanya cianosis. 2.   Auskultasi bunyi napas perhatikan ketidak nyamanan,bunyi hipersonan,juga sesak nafas 3.   Atasi jaringan cidera/tulang dengan lembut,khusunya beberapa hari pertama. 4.   Instruksikan dan bantu dalam latihan napas dalam dan batuk. 5.   Observasi sputum untuk adanya tanda darah 6.   Inspeksi kulit untuk ptekie diatas garis putting,pada aksila meluas keabdomen/tubuh. 1.  Kaji ulang patologi prognosis,dan harapan yang akan dating 2.  Beri penggunaan metode mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi dengan terapis fisik bila di indikasikan 3.  Buat daftar aktivitas dimana pasien dapat melakukan secara mandiri dan yang memerlukan bantuan. 4.  Identifikasi tersedianya sumber pelayanan di masyarakat. 5.  Dorong pasien untuk melakukan gerakan aktif untuk sendi diatas dan dibawah fraktur. 6.  Kaji ulang perawatan pen/luka yang tepat. 7.  Identifikasi  tanda-tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medic 1.  Awasi tanda-tanda vital,perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi 2.  Awasi haluaran urine dan berat jenis.observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi 3.  Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan. 4.  Timbang berat badan 5.  Selidiki perubahan mental 6.  Awasi pemeriksaan laboratorium	R/ Mempengaruhi pilihan atau  keefektifan intervensi tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap nyeri R/ Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang/jaringan cidera. R/ Meningkatkan sirkulasi umum menurunkan area tekanan local dan kelelahan otot R/ Meningkatkan aliran balik vena,menurukan odema dan menurunkan nyeri R/ Memfokuskan kembali perhatian,meningkatkan kemampuan koping dalam managemen nyeri R/ Mengurangi rasa nyeri R/ Dapat mengindentifikasii timbulnya infeksi local,nekrosis jaringan yang menimbulkan osteo militis R/ Dapat mencegah kontaminasi silang dan infeksi R/ Mengurangi resiko infeksi berlanjut R/ Mengawasi tanda infeksi dan pembentukan luka R/Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin disebabkan oleh alat atau pemasangan gips/bebas atau traksi . R/Menurunkan tekanan pada  area yang peka dan risiko abrasi. R/Mengurangi tekanan konstan pada area yang sama meminimalkan resiko kerusakan kulit. R/Memberikan gips tetap kering dan area bersih. R/Pen tidak harus dimasukkan melalui kulit yang terinfeksi,kemerahan atau infeksi. R/Dapat mengindentifikasi timbulnya infeksi. R/ Dapat mencegah kontaminasi silang. R/ Meminimalkan kesempatan untuk kontaminasi R/ Gips yang lembab ,padat meningkatkan pertumbuhan bakteri. R/ Kekakuan otot,spasme tonik otot rahang dan disfalgia menunjukkan tanda tetanus R/ dapat mengidentifikasi terjadinya osteomilitis R/ Dapat membendung sirkulasi bila terjadi edema. R/Penurunan nadi dapat Menggambarkan cidera vaskuler dan perlu evaluasi medic segera terhadap status sirkulasi. R/kembali warna harus cepat 3-4 detik. R/Gangguan perasaan kebas,kesemutan,peningkatan/penyebaran nyeri terjadi bila sirkulasi pada syaraf tidak ade kuat. R/Panjang posisi saraf paringeal meningkatkan resiko cidera pada adanya fraktur kaki,edema syndrome kompartement R/Faktor ini disebabkan atau mengidenkasikan tekanan jaringan iskemia,menimbulkan nekrosis R/Alat traksi dapat menyebabkan tekanan pembuluh darah/syaraf,mengakibatkan iskemia,kerusakan syaraf permanen Meningkatkan drainase vena menurunkan odema R/Takipnea,dipsnea dan perubahn dalam mental dan tanda dini insufiensi pernapasan,terjadinya emboli paru pada tahap awal. R/ Perubahan dalam adnya bunyi advetisius menunjukkan terjadinya komplikasi pernapasan. R/Ini dapat terjadi mencegah emboli lemak yang erat berhubungan dengan fraktur. R/ Meningkatkan ventilasi alveolar dan perfusi. R/ Gangguan pertukaran gas/adanya emboli paru dapat menyebabkan penyimpangan pada tingkat kesadaran. R/Hemodialisa dapat terjadi dengan emboli paru. R/ Ini adalh karakteristik paling nyata dari tanda emboli lemak. R/ Memberiikan dasar pengetahuan dimana pasiendapat membuat pilihan informasi R/Banyak fraktur yang menggunakan bebat,gip,traksi selama proses penyembuhan R/ Penyusunan aktivitas sekitar kebutuhan yang memerlukan bantuan R/ Memberikan bantuan dan memudahkan perawatan diri dan mendukung kemandirian. R/Mencegah kekakuan sendi,Kontraktur dan kelelahan otot. R/ Menurunkan resiko trauma tulang R/ Intervensi cepat dapatmenurunkan beratnya komplikasi seperti infeksi/gangguan sirkulasi. R/ Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. R/ Secara umum,penggantian cairan harus di titrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine30-50 ml/jam R/ Penggantian massive cepat/dengan tipe cairan berbeda dan fluktuasi kecepatan pemberian memerlukan tabulasi ketat untuk mencegah ketidak seimbangan dan kelebihan cairan. R/ Penggantian cairan tergantung pada beratbadan pertama dan perubahan selanjutnya R/Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapt mengidentifikasikan ketidak adekuatan volume sirkulasi,penurunan cairan cerebral R/ Mengidentifikasai kehilangan darah ,kebutuhan penggantian cairan elektrolit.

(Doenges. 2000. 761 – 774).

8.2.5.   Implementasi

Setelah rencana keperawatan di buat,dilakukan tindakan keperawatan sesuai intervensi dan kebutuhan pasien.Tindakan keperawatanan dilakukan secara hati-hati dengan benar

8.2.6.   Evaluasi

Merupakan langkah akhir kumpulan asuhan keperawatan. Evaluasi dibentuk mengukur tingkat pencapaian tujuan yang diharapkan pada tahap perencanaan.