DEFENISI
WHO 1959
Gabungan ketrampilan ilmu keperawatan, ilmu
kesehatan masyarakat dan bantuan sosial, sebagai bagian dari program
kesehatan masyarakat secara keseluruhan
American Nursing Association (ANA)
Suatu bagian dari praktik kesehatan masyarakat yang diterapkan untuk meningkatkan dan memelihara kesehatan penduduk.
Badan Kerja Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Suatu
bidang dalam keperawatan yang merupakan perpaduan antara keperawatan
dan kesehatan masyarakat dengan dukungan peran serta aktif masyarakat.
Community Healt Nursing (CHN)
Layanan
keperawatan professional yg ditujukan pd masyarakat dgn penekanan
kelompok risiko tinggi dlm upaya pencapaian derajat kesehatan optimal
TUJUAN
Meningkatkan
kesehatan, penyempurnaan kondisi sosial, perbaikan lingkungan fisik,
rehabilitasi, pencegahan penyakit dan bahaya yang lebih besar
Karakteristik konsep keperawatan
Manusia
Kesehatan
Keperawatan
Lingkungan
1. Konsep Manusia
a. Manusia adalah makhluk bio-psiko-sosial dan spiritual yang utuh dan unik
b. Manusia selalu berusaha untuk memahami kebutuhannya melalui berbagai upaya
c.
Dimensi manusia sebagai satu kesatuan utuh antara aspek fisik,
intelektual, emosional, social-kultural, spiritual dan lingkungan
d. Manusia sebagai sasaran pelayanan atau asuhan keperawatan dalam praktek keperawatan
e. Sebagai sasaran praktek keperawatan klien dapat dibedakan menjadi individu, keluarga dan masyarakat.
Individu
defenisi
Individu adalah anggota keluarga yang unik sebagai kesatuan utuh dari aspek biologi, psikologi, social dan spiritual.
Peran perawat pada individu
Memenuhi kebutuhan dasar kalien: fisiologi, social, psikologi dan spiritual
keluarga
defenisi
Keluarga =>
- sekelompok individu
- berhubungan erat secara terus menerus
- terjadi interaksi satu sama lain baik secara perorangan maupun secara bersama-sama,.
Lingkup kebutuhan dasar manusia (keluarga) dapat dilihat pada Hirarki Kebutuhan Dasar Maslow
Alasan mengapa keluarga menjadi fokus keperawatan
- Keluarga adalah unit utama dalam masyarakat dan merupakan lembaga yang menyangkut kehidupan masyarakat
-
Keluarga sebagai suatu kelompok dapat menimbulkan, mencegah,
memperbaiki atau mengabaikan masalah kesehatan dalam kelompoknya
sendiri.
- Masalah kesehatan dalam keluarga saling berkaitan.
masyarakat
defenisi
Kesatuan
hidup manusia yang brinteraksi menurut suatu sistem adat istiadat
tetentu yang bersifat terus menerus dan terikat oleh suatu indentitas
bersama
Ciri-ciri masyarakat
- Interaksi antar warga
- Diatur oleh adat istiadat, norma, hukum dan peraturan yang khas
- Identitas yang kuat mengikat semua warga
2. Konsep kesehatan
defenisi
- Sehat didefinisikan sebagai kemampuan melaksanakan peran dan fungsi dengan efektif
- Kesehatan adalah proses yang berlangsung mengarah kepada kreatifitas, konstruktif dan produktif
Faktor-faktor yg mempengaruhi kesehatan
- Keturunan
- Perilaku
- Pelayanan kesehatan
- Lingkungan
3. KEPERAWATAN
Keperwatan
=> bentuk pelayanan professional sebagai
=> bagian integral pelayanan kesehatan
=> berbentuk pelayanan biologi, psikologi, social dan spiritual secara komprehensif,
=>ditujukan kepada individu keluarga dan masyarakat baik sehat maupun sakit mencakup siklus hidup manusia.
Falsafah keperawatan
Keperawatan menganut pandangan yang holistic terhadap manusia yaitu keutuhan sebagai makhluk bio-psiko-sosial-spiritual.
kegiatan keperawatan dilakukan dengan pendekatan humanistic
keperawatan bersifat universal
keperawatan adalah bagian integral dari pelayanan kesehatan
keperawatan menganggap klien sebagai partner aktif
4. LINGKUNGAN
Berfokus pada lingkungan masyarakat
Dapat mempengaruhi status kesehatan manusia
Meliputi lingkungan fisik, psikologis, social budaya dan lingkungan spiritual.
RUANG LINGKUP PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS
meliputi
Promotif
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif
Resosialitatif
1. PROMOTIF
Dilakukan dengan cara:
a. Penyuluhan kesehatan
b. Peningkatan gizi
c. Pemeliharaan kesehatan perorangan
d. Pemeliharaan kesehatan lingkungan
e. Olahraga teratur
f. Rekreasi
g. Pendidikan seks
2. preventif
Dilakukan dengan cara:
a. Imunisasi
b. Pemeriksaan kesehatan berkala melalui posyandu, puskesmas dan kunjungan rumah
c. Pemberian vitamin A, Iodium
d. Pemeriksaan dan pemeliharaan kehamilan, nifas dan meyusui
3. Kuratif
Dilakukan melalui
Perawatan orang sakit di rumah
Perawatan orang sakit sebagai tindak lanjut dari Pukesmas atau rumah sakit
Perawatan ibu hamil dengan kondisi patologis
Perawatan payudara
Perawatan tali pusat bayi baru lahir
4. Rehabilitatif
Meliputi kegiatan:
Latihan fisik pada penderita kusta, patah tulang dan lain sebagainya
Fisioterapi pada penderita strooke, batuk efektif pada penderita TBC dll
5. resosialitatif
Upaya untuk mengemabalikan penderita ke masyarakat yang karena
penyakitnya dikucilkan oleh masyarakat seperti, penderita AIDS, kusta
dan wanita tuna susila.
SASARAN DAN FOKUS PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS
SASARAN
Individu, keluarga, kelompok dan masyarakat
Baik yang sehat atau sakit
Yang mempunyai masalah kesehatan karena ketidaktahuan, ketidakmauan serta ketidakmampuan.
Fokus
1. Keluarga yg belum terjangkau pelayanan kesehatan
Ibu hamil yang belum melakukan ANC
Ibu nifas yg persalinannya ditolong oleh dukun
Balita tertentu / gizi buruk
Penyakit kronis
Penyakit endemis
Kecatatan fisik / mental
2. Keluarga dengan resiko tinggi
Ibu hamil dengan masalah gizi.
Ibu hamil dengan resiko tinggi lain (perdarahan, hipertensi dan infeksi
balita dengan BGM
Neonatus dengan BBLR.
Usia lanjut jompo.
Kasus percobaan bunuh diri.
3. Keluarga dengan tindak lanjut perawatan
Drop out tertentu
Kasus pasca perawatan
4. Pembinaan kelompok khusus
Terikat dengan institusi
Tidak terikat dengan institusi
5. Pembinaan desa masyarakat bermasalah
- daerah endemis
- perumahan kumuh
- daerah pemukiman baru
KEGIATAN PADA PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS
Memberikan asuhan keperawatan individu, keluarga dan kelompok khusus melalui home care.
Penyuluhan kesehatan
Konsultasi
Bimbingan
Melaksanakan rujukan
Penemuan kasus
Sebagai penghubung antara masyarakat dengan unit kesehatan
Melaksanakan asuhan keperawatan komunitas
Melakukan koordinasi dalam berbagai kegiatan asuhan keperawatan komunitas
Kerjasama lintas program dan lintas sektoral
Memberikan teladan
Ikut serta dalam penelitian
PRINSIP DASAR DALAM KEPERAWATAN KOMUNITAS
Keluarga adalah unit utama
Sasaran => Individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Bekerja dengan masyarakat bukan bkerja untuk masyarakat.
Penekanan pada upaya pomotif dan preventif dengan tidak melupakan upaya kuratif dan rehabilitatif.
Dasar utama menggunakan pendekatan pemecahan masalah yang dituangkan dalam proses keperawatan.
Kegiatan utama di masyarakat dan bukan di rumah sakit.
Pasien adalah masyarakat secara keseluruhan baik yang sakit maupun yang sehat.
Perawatan kesehatan masyarakat ditekankan kepada pembinaan perilaku hidup sehat masyarakat.
Tujuan => meningkatkan fungsi kehidupan => meningkatkan derajat kesehatan seoptimal mungkin.
Bekerja secara team.
Kegiatan => meningkatkan kesehatan, pencegahan penyakit, melayani
masyarakat yang sehat atau yang sakit, penduduk sakit yang tidak berobat
ke puskesmas, pasien yang baru kembali dari rumah sakit.
Home visite sangat penting.
Pendidikan kesehatan merupakan kegiatan utama.
Pelayanan perawatan kesehatan masyarakan harus mengacu pada sistem pelayanan kesehatan yang ada.
Pelaksanaan asuhan keperawatan dilakukan di institusi pelayanan
kesehatan yaitu puskesmas, institusi seperti sekolah, panti, dan lainnya
dimana keluarga sebagai unit pelayanan.
THANKS
&
GOD BLESS
Sahabatku pUnkmore
saHabat untuk sLamanya
Senin, 24 September 2012
Minggu, 23 September 2012
BAB II
TINJUAN TEORITIS
I. PENGERTIAN
• Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997)
• Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001)
• Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001)
II. TIPE GAGAL NAFAS
1. Gagal Nafas Hipoksemia:
Beberapa mekanisme yang menyebabkan hipoksemia dapat bekerja secara sendiri atau bersama-sama.
a. Tekanan partial O2 yang dihirup (PIO2) menurun. Terjadi pada tempat yang tinggi (high altitude) sebagai respons menurunnya tekanan barometer, inhalasi gas toksik atau dekat api kebakaran yang mengkonsumsi O2.
b. Hipoventilasi. Hipoventilasi akan menyebabkan PAO2 dan PaO2 menurun. Bila pertukaran gas intrapulmonal tidak terganggu, penurunan PaO2 sesuai dengan menurunnya PAO2.
c. Gangguan Difusi. Akibat pemisahan fisik gas dan darah (pada penyakit paru interstisial) atau menurunnya waktu transit eritrosit sewaktu melalui kapiler.
d. Ketidakseimbangan (mismatch) ventilasi/perfusi (V/Q) regional. Keadaan ini selalu menyebabkan keadaan hipoksemia yang berarti dalam klinik. Unit paru yang ventilasinya jelek ketimbang perfusinya menyebabkan desaturasi, yang efeknya sebagian tergantung kadar O2 darah vena. Kadar O2 vena yang menurun menyebabkan keadaan hipoksemia menjadi lebih jelek. Penyebab terbanyak adalah keadaan yang menyebabkan ventilasi paru menurun atau obstruksi saluran nafas, atelektasis, konsolidasi, udema kardiogenik atau nonkardiogenik). Pemberian O2 dapat memperbaiki keadaan hipoksemia apabila penyebabnya adalah gangguan ketidak seimbangan V/Q, hipoventilasi atau gangguan difusi oleh karena PAO2 meningkat, walaupun pada daerah yang ventilasinya jelek. Apabila penderita mendapat O2 100%, hanya daerah yang samasekali tidak mendapat ventilasi (shunt) yang menyebabkan hipoksemia.
e. Shunt. Pada shunt terjadi darah vena sistemik langsung masuk kedalam sirkulasi arterial. Shunt dapat terjadi intrakardiak yaitu pada penyakit jantung congenital sianotik right-to-left atau di dalam paru darah melalui jalur vaskuler abnormal (arterivena fistula). Penyebab paling sering adalah penyakit paru yang menghasilkan ketidakseimbangan V/Q, dengan ventilasi regionalnya hampir atau samasekali tidak ada. Pencampuran (admixture) darah vena desaturasi dengan darah arterial (SVO2). Keadaan ini akan menurunkan PAO2 pada penderita dengan penyakit paru dan menyebabkan gangguan di pertukaran gas intrapulmonal. Campuran saturasi O2 vena langsung dipengaruhi oleh setiap imbalans antara konsumsi O2 dan penyampaian O2. Keadaan anemia yang tidak dapat dikonsumsi oleh peningkatan output jantung atau output jantung yang insufisien untuk kebutuhan metabolisme, dapat menyebabkan penurunan SVO2 dan PaO2.
2. Gagal Nafas Hiperkapnia.
Ditandai dengan peningkatan PCO2 > 50 mm Hg Beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan hiperkapnia adalah: Drive respiratori yang insufisien, defek ventilatori pump, beban kerja yang sedemikian besar sehingga terjadi kecapaian pada otot pernafasan dan penyakit intrinsik paru dengan ketidakseimbangan V/Q yang berat. Keadaan hiperkapnia hampir selalu merupakan indikasi adanya insufisiensi atau gagal nafas. PaCO2 = k X VCO2 / VA Meningkatnya VCO2 dapat disebabkan oleh febris, kejang, agitasi atau faktor lainnya. Keadaan ini biasanya terkompensasi dengan meningkatnya VA secara cepat. Hiperkapnia terjadi hanya apabila VA meningkatnya sedikit.
a. Hipoventilasi.
Hipoventilasi merupakan penyebab hiperkapnia yang paling sering. Selain meningkatnya PaCO2 juga terdapat asidosis respirasi yasng sebanding dengan kemampuan bufer jaringan dan ginjal. Menurunnya VA, pertama dapat disebabkan oleh karena menurunnya faktor minute ventilation (VE) yang sering disebut sebagai hipoventilasi global atau kedua, karena meningkatnya dead space (VD). Penyebab hipoventilasi global adalah overdosis obat yang menekan pusat pernafasan.
b. Dead space (VD).
Terjadi apabila daerah paru mengalami ventilasi dengan baik, tetapi perfusinya kurang, atau pada daerah yang perfusinya baik tetapi mendapat ventilasi dengan gas yang mengandung banyak CO2 Dead space kurang mampu untuk eliminasi CO2. Dead space yang meningkat akan menyebabkan hiperkapnia.
.
III. ETIOLOGI
1. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
2. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan \ sangat mempengaruhi ventilasi.
3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar
5. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.
Penyebab gagal nafas bersdasrkan lokasi adalah :
1. Penyebab sentral
a. trauma kepala : contusio cerebri
b. radang otak : encephaliti
c. gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
d. Obat-obatan : narkotika, anestesi
2. Penyebab perifer
a. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans
b. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
c. Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
d. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks
e. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri
IV. PATOFISIOLOGI
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang bebrbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut. walaupun terjadi hipoksemia, hiperkarbia dan asidemia yang berat. Tanda utama dari kecapaian pernafasan adalah penggunaan otot bantu nafas, takipnea, takikardia, menurunnya tidal volume, pola nafas ireguler atau terengah-engah (gasping) dan gerakan abdomen yang paradoksal. Hipoksemia akut dapat menyebabkan berbagai masalah termasuk aritmia jantung dan koma. Terdapat gangguan kesadaran berupa konfusi. PaO2 rendah yang kronis dapat ditoleransi oleh penderita yang mempunyai cadangan kerja jantung yang adekuat. Hipoksia alveolar (PAO2 60 mmHg) dapat menyebabkan vaso konstriksi arteriolar paru dan meningkatnya resistensi vaskuler paru dalam beberapa minggu sampai berbulan-bulan, menyebabkan hipertensi pulmonal, hipertrofi jantung kanan (korpulmonale) dan pada akhirnya gagal jantung kanan.
Hiperkapnia dapat menyebabkan asidemia. Menurunnya pH otak yang akut meningkatkan drive ventilasi. Dengan berjalannya waktu, kapasitas bufer di otak meningkat, dan akhirnya terjadi penumpulan terhadap rangsangan turunnya pH di otak dengan akibatnya drive tersebut akan menurun. Efek hiperkapnia akut kurang dapat ditoleransi daripada yang kronis, yaitu berupa gangguan sensorium dan gangguan personalia yang ringan, nyeri kepala, sampai konfusi dan narkosis. Hiperkapnia juga menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak dan peningkatan tekanan intrakranial. Asidemia yang terjadi bila hebat (pH 7,3) menyebabkan vasokonstriksi arteriolar paru, dilatasi vaskuler sistemik, kontraktilitas miokard menurun, hiperkalemia, hipotensi dan kepekaan jantung meningkat sehingga dapat terjadi aritmia yang mengancam nyawa.
V. TANDA DAN GEJALA
A. Tanda
1 Gagal nafas total
• Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.
• Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
• Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi buatan
2. Gagal nafas parsial
• Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing.
• Ada retraksi dada
B. Gejala
• Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
• Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemerikasan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg Sedang : PaO2 < 60 mmHg Berat : PaO2 < 40 mmHg • Pemeriksaan rontgen dada Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui • Hemodinamik Tipe I : peningkatan PCWP • EKG Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan Disritmia VII. PENTALAKSANAAN MEDIS • Terapi oksigen Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong • Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP • Inhalasi nebuliser • Fisioterapi dada • Pemantauan hemodinamik/jantung • Pengobatan Brokodilator Steroid PATHWAY ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS A. PENGKAJIAN Pengkajian Primer 1. Airway a. Peningkatan sekresi pernapasan b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi 2. Breathing a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi. b. Menggunakan otot aksesori pernapasan c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis 3. Circulation a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia b. Sakit kepala c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk d. Papiledema e. Penurunan haluaran urine\ PEMERIKSAAN FISIK ( Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes) Sirkulasi 1. Tanda : Takikardia, irama ireguler 2. S3S4/Irama gallop 3. Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal 4. Hamman’s sign (bynui udara beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di mediastinum) 5. TD : hipertensi/hipotensi - Nyeri/Kenyamanan - Gejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke leher, bahu dan abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk - Tanda : Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis Pernapasan - Gejala : riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan, “lapar udara”, batuk - Tanda : takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori, penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit : cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor 6. Keamanan - Gejala : riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi Penyuluhan/pembelajaran - Gejala : riwayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis, kanker DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas 2. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi 4. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo 5. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantungDiagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan pernafasan ventilator mekanik adalah : 1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi secret 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakit 3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT 4. Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, takut terhadap kematian 5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT 6. Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang ETT 7. Resiko tinggi sedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress 8. Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, letak selang ETT vensi Keperawatan NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL 1 Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis. Tujuan : - Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-) - Pasien bebas dari dispneu - Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan - Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas Independen - Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya - Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus - Catat karakteristik dari suara nafas - Catat karakteristik dari batuk - Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu - Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi - Peningkatan oral intake jika memungkinkan Kolaboratif - Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi - Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi - Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi - Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik - Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas - Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus - Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas - Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent - Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten - Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru - Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum - Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen - Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret - Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan - Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi 3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient Tujuan : - Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal - Bebas dari gejala distress pernafasan Independen - Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas - Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant - Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing - Kaji adanya cyanosis - Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat - Berikan istirahat yang cukup dan nyaman Kolaboratif - Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi - Berikan pencegahan IPPB - Review X-ray dada - Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas - Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. - Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas - Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi. - Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium - Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen - Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai - Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi - Memperlihatkan kongesti paru yang progresif 2 Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah. - Tujuan : - Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal - Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang - Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya. Independen: - Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi. - Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat. - Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi. - Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan - Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya. - Membantu menerima 3situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya. - Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya. - Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas. Kolaboratif - Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan. - Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan. - Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan. - Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya. - Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami - Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi. - Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik. - Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu. - Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan. Kasus ; Tn Y.A merasakan sesak nafas, sesak hilang timbul. Sesak hilang dengan berotec spray dan quibron. Sesak meningkat saat aktivitas. sebelum masuk rumah sakit sesak memberat dan terus menerus, tidak berkurang walaupun sudah diberi berotec spraydan quibron, batuk (+), lendir sukar dikeluarkan, kemudian klien dibawa ke UGD RSDK semarang Riwayat asma sejak kecil, klien pernah laparatomi atas indikasi trauma abdomen dan usus diambil 10 cm, hipertensi ataupun DM Klien seorang karyawan, telah menikah dan mempunyai anak 3 orang, biaya RS oleh asuransi kesehatan. Tn Y.A dirawat dan Terpasang endotrakheal tube dimulut,sekret (+),suara dasar nafas vesikuler, wheezing (+), Ronkhi (+) di seluruh lapang paru, stridor (-) Irama nafas teratur, dangkal, menggunakan otot bantu penafasan ( sternokloidomastoideus), menggunakan ventilator IPPV ( respiratori rate/MS : 22/12, tidal volume : 560, PEEP 5, FiO2 100%) Klien gelisah, TD : 200/90 mmHg, MAP : 114, HR : 146 X/Menit, SPO2 84%, Capilary refill > 3 detik, tidak sianosis, produksi urine 100 cc/jam. Tn. Y.A reaksi membuka matanya kalau ada perintah Tn. Y.A baru membuka mata, kemudian Kalau diajak ngobrol Tn Y.A kooperatif (berbicara sesuai dengan yang ditanya dan jelas), dan koordinasi otot Tn.Y.A agak lemah.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Y.A
DENGAN GAGAL NAFAS
A. Pengkajian dilakukan tanggal 2 Desember 2004 jam 7.30 WIB
I. Identitas klien
Nama : Tn Y.A
Umur : 29 tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Ngaglik Baru No 35 Bendungan Gajah Mungkur Semarang
No CM :
Tgl masuk : 1 – 12 - 2004 jam 7.15
Hari di ICU : 2
Penanggung Jawab
Nama : Tn. S.B
Umur : 35 tahun
Alamat : Jl. Pungkuran 303, Mranggen Demak
Hubungan : saudara
II. Pengkajian Primer
a. Airway
Terpasang endotrakheal tube dimulut,sekret (+),suara dasar nafas vesikuler, wheezing (+), Ronkhi (+) di seluruh lapang paru, stridor (-)
b. Breathing
Irama nafas teratur, dangkal, menggunakan otot bantu penafasan
( sternokloidomastoideus), menggunakan ventilator IPPV
( respiratori rate/MS : 22/12, tidal volume : 560, PEEP 5, FiO2 100%)
c. Circulation
Klien gelisah, TD : 200/90 mmHg, MAP : 114, HR : 146 X/Menit, SPO2 84%, Capilary refill > 3 detik, tidak sianosis, produksi urine 100 cc/jam , mulut sianosis, kulit pucat
d. Disability
• Reaksi membuka mata : jika di suruh / ada perintah (3)
• Respon verbal : klien dapat mengetahui dimana dia berada, siapa dirinya, kjalimat yang diucapkan baik, orientasi baik, maka kita nilai respon verbal dengan angka (5)
• Respon Motorik : mengikuti perintah yang kita berikan (6)
Nilai GCS klien 14, berarti kesadaran klien baik
Diagnosa Keperawatan untuk Pengkajian Primer
1) Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.
3) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan curah jantung,edema,hipotensi.
Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1 Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
Tujuan :
- Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)
- Pasien bebas dari dispneu
- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan
- Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas
Independen
- Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya
- Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus
- Catat karakteristik dari suara nafas
- Catat karakteristik dari batuk
- Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu
- Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi
- Peningkatan oral intake jika memungkinkan
Kolaboratif
- Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi
- Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi
- Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi
- Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik
- Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas
- Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus
- Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas
- Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent
- Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten
- Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru
- Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum
- Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen
- Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret
- Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan
- Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient Tujuan :
- Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal
- Bebas dari gejala distress pernafasan
Independen
- Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas
- Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant
- Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing
- Kaji adanya cyanosis
- Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat
- Berikan istirahat yang cukup dan nyaman
Kolaboratif
- Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi
- Berikan pencegahan IPPB
- Review X-ray dada
- Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas
- Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler.
- Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas
- Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.
- Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium
- Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen
- Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai
- Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi
- Memperlihatkan kongesti paru yang progresif
3 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan curah jantung, Menunjukan peningkatan perfusi dalam waktu 3 x 24 jam
Dengan criteria;
Irama jantung / frekuensi dan nadi perifer dalam batas normal , tidaka ada sianosis, kulit hangat / kering, haluran urine dan berat jenis dalam batas normal 1. Auskultasi frekuensi dan irama jantung. Catat terjadinya bunyi jantung ekstra
2. Observasi perubahan status mental
3. Observasi warna dan suhu kulit / membrane mukosa
4. Ukur haluran urine dan cata berat jenisnya
5. Evaluasi Ekstremitas untuk adanya / tak ada / kualitas nadi
6. Tinggikan kaki di tempat tidur
Kolaborasi
7. Berikan cairan IV sesuai indikasi
8. Pantau pemeriksaan diagnostic misalnya : EKG, elektrolit, BUN,
1. Takikardi akibat hipoksemia dan kompehiipoksi , nsasai upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan\
2. Gelisah, bingung, disorientasi, atau perubahan sensoris dapat menunjukan gangguan aliran darah, CSV, akibat emboli sistematik
3. Kulit pucat / sianosismenunjukan vasookonstriksi verive (Syok) gangguan aliran darah sistemik
4. Syok menimbulkan penurunana perfusi ginjal
5. Adanya thrombus yang naik dari vena prounda (pelvis atau kaki)
6. Menurunkan statis vena di kaki dan pengumpulan darah sirkulasi/ perfusi jaringan
7. Peningkatan cairan diperlukan untuk meningkatkan hiper viskositas.
8. Mengevaluasi perubahan fungfsi organ dan mengawasi efek heparin dan koumadin , mungkin perlu perubahan dosis
III. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama : klien mengalami gagal nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari sebelum masuk rumah sakit, klien merasakan sesak nafas, sesak hilang timbul. Sesak hilang dengan berotec spray dan quibron. Sesak meningkat saat aktivitas. 8 jam sebelum masuk rumah sakit sesak memberat dan terus menerus, tidak berkurang walaupun sudah diberi berotec spraydan quibron, batuk (+), lendir sukar dikeluarkan, kemudian klien dibawa ke UGD RSDK semarang
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma sejak kecil, klien pernah laparatomi atas indikasi trauma abdomen dan usus diambil 10 cm
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluraga tidak ada yng mnderita asma, hipertensi ataupun DM
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Klien seorang karyawan, telah menikah dan mempunyai anak 3 orang, biaya RS oleh asuransi kesehatan.
f. Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum :
Klien tampak sakit berat
• Kesadaran :
Kompos mentis, GCS : E4M6VET
• Tanda – tanda Vital
TD : 200/90 mmHg, Nadi : 114, HR: 146 X/menit, SPO2 : 84%
• Kepala
Bentuk msochepal,tak ada lesi, rambut bersih, hitam, tak mudah dicabut.
• Kulit
Bersih,turgor kurang baik kembali 3 detik, pucat (+), ikterik (-),
• Mata
Konjugtiva tidak anemis,besar pupil 2 mm/2mm, reaksi terhadap cahaya +/+
• Telinga
Simetris, besih, pendengaran baik
• Hidung
Terpasang NGT, sekret (+)
• Mulut
Terpasang ET dihubungkan dengan ventilator IPPV, sekret (+), kental, sianosis
• Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat distensi vena jugularis, deviasi trakhea (-)
• Dada
Paru :
I : bentuk simetris kanan dan kiri, menggunakan otot bantu
pernafasan sternokloidomastoideus
Pa : Taktil fremitus kanan : kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Au : suara dasar vesikuler, wheezing (+), ronchi seluruh lapang
Paru
Jantung:
I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba 2 cm LMCS
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : BJ I –II murni, gallop (-), murmur (-)
Abdomen:
I : bentuk datar
Au : peristaltik usus 2 – 3 X/mnt
Pe : Timpani
Pa : tak teraba pembesaran hepar, lien
• Genetalia
Terpasang kateter, urine lancar, kuning jernih
• Ekstremitas
Superior : tidak oedema, terpasang infus ditangan kiri
Inferior : tidak oedema
IV. Kebutuhan Dasar Klien
a. Oksigenasi :
Terpasang ventilator IPPV, SaO2 85%, RR : 20 X/menit, oksigenasi terpenuhi, akral hangat
b. Nutrisi dan cairan
Klien mendapatkan diet DM cair 1200 kalori, asupan nutrisi yang masuk melalui NGT sebanyak 300 kalori
c. Kenyamanan :
Terpasang ET dan NGT, klien merasa tidak nyaman saat dilakukan suction dan pengambilan spesimen darah
d. Eliminasi :
Bab (-), bak terpasang kateter, urine lancar kuning jernih, urine keluar 250 cc/6 jam
V. Hasil pemeriksaan Diagnostik :
a. Laboratorium tanggal 1 desember2004 jam 07:15 WIB
GDS : 274 mg/dl
Ureum : 22 mg/dl
Creatinin : 1,11 MG/DL
Leukosit : 13.900/MMK
Eritrosit : 5,40 juta/mmk
Hb : 16,9 gr%
Ht : 51,3 %
MCV : 95,1 pq
MCH : 31,4 FL
MCHC : 33 ribu/mmk
Trombosit: 281 ribu/mmk
Natrium : 145 mmol/l
Kalium : 4,2 mmol/l
Clorida : 112 mmol/l
Albumin : 3,8 gr/dl
b. Gambaran ECG
Sinus takhikardi
c. BB : 70 kg, Tb: 165 cm
VI. Program :
a. Diet : susu 250 cc/ 4 jam
b. Infus : Kaen Mg 3 Fl/24jam, asering Fl/24 jam
c. Syrine pump :
Dormicum 2 mg/jam
Aminophilin 0,7 mg/kg BB/jam
Norcuron 2 mg/jam
Actrapid 4 ui/jam
Antidiuretik
d. Injeksi : cefotaxim 1 gr/8 jam
Nebulizer : ventolin 1cc + berotec 1cc + bisolvon 1cc) dan nacl 0,9 % 6 cc
ANALISA DATA
N O DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DO :
- Td : 200/90 mmhg
- Nadi : 114, bb
- Memakai obat antidiueretik
- turgor kurang baik kembali 3 detik
DS:
- Keluarga mengatakan kalau pasien BB berkurabg / tamppak kurus dan keriputt Resiko Tinggi Defisit Volume Cairan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental
2 DO :
- Pasien Terpasang Ventilator
DS:
- klien merasa tidak nyaman saat dilakukan suction dan
- klien merasa tidak nyaman pengambilan spesimen darah
Cemas/Takut krisis situasi, pengobatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental
2. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.
Intervensi dan Rasional
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1 Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental
Menunjukan volume cairan normal dalam waktu 3 x 24 jam dengan criteria : TD, Nadi, BB dan haluan urine dalam batas normal 1. Awasi Tanda Vital seperti TD, RR, Nadi
2. Catat perubahan mental, turgor kulit, hidrasi, mukosa dan karakteristik sputum
3. Ukur / hitung masukan, pengeluaran dan keseimbangan cairan
4. Timbang BB tiap hari
Kolaborasi
5. Berikan cairan IV sesuai indikasi dan control secara teratur
6. Awasi / ganti elektrolit sesuai indikasi 1. Kekurangan / perpindahan cairan meningkatkan RR, TD, dan mengurangi frekuensi Nadi
2. Penurunan curah jantung mempengaruhi perfusi / fungsi serebral
3. Memberikan informasi tentang status cairan umum
4. Perubahan BB cepat menunjukan gangguan dalam air tubuh total
5. Memperbaiki / mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan osmotic
6. Elektrolit khususnya kalium dan natrium mungkin menurun sebagai akibat terapi diuretik
3 Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.
Tujuan :
- Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal
- Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang
- Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya.
Independen:
- Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi.
- Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat.
- Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi.
- Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan
- Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.
- Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.
- Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.
- Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas.
Kolaboratif
- Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan.
- Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.
- Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan.
- Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya.
- Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami
- Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi.
- Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik.
- Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu.
- Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya
- Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.
TINJUAN TEORITIS
I. PENGERTIAN
• Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997)
• Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001)
• Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001)
II. TIPE GAGAL NAFAS
1. Gagal Nafas Hipoksemia:
Beberapa mekanisme yang menyebabkan hipoksemia dapat bekerja secara sendiri atau bersama-sama.
a. Tekanan partial O2 yang dihirup (PIO2) menurun. Terjadi pada tempat yang tinggi (high altitude) sebagai respons menurunnya tekanan barometer, inhalasi gas toksik atau dekat api kebakaran yang mengkonsumsi O2.
b. Hipoventilasi. Hipoventilasi akan menyebabkan PAO2 dan PaO2 menurun. Bila pertukaran gas intrapulmonal tidak terganggu, penurunan PaO2 sesuai dengan menurunnya PAO2.
c. Gangguan Difusi. Akibat pemisahan fisik gas dan darah (pada penyakit paru interstisial) atau menurunnya waktu transit eritrosit sewaktu melalui kapiler.
d. Ketidakseimbangan (mismatch) ventilasi/perfusi (V/Q) regional. Keadaan ini selalu menyebabkan keadaan hipoksemia yang berarti dalam klinik. Unit paru yang ventilasinya jelek ketimbang perfusinya menyebabkan desaturasi, yang efeknya sebagian tergantung kadar O2 darah vena. Kadar O2 vena yang menurun menyebabkan keadaan hipoksemia menjadi lebih jelek. Penyebab terbanyak adalah keadaan yang menyebabkan ventilasi paru menurun atau obstruksi saluran nafas, atelektasis, konsolidasi, udema kardiogenik atau nonkardiogenik). Pemberian O2 dapat memperbaiki keadaan hipoksemia apabila penyebabnya adalah gangguan ketidak seimbangan V/Q, hipoventilasi atau gangguan difusi oleh karena PAO2 meningkat, walaupun pada daerah yang ventilasinya jelek. Apabila penderita mendapat O2 100%, hanya daerah yang samasekali tidak mendapat ventilasi (shunt) yang menyebabkan hipoksemia.
e. Shunt. Pada shunt terjadi darah vena sistemik langsung masuk kedalam sirkulasi arterial. Shunt dapat terjadi intrakardiak yaitu pada penyakit jantung congenital sianotik right-to-left atau di dalam paru darah melalui jalur vaskuler abnormal (arterivena fistula). Penyebab paling sering adalah penyakit paru yang menghasilkan ketidakseimbangan V/Q, dengan ventilasi regionalnya hampir atau samasekali tidak ada. Pencampuran (admixture) darah vena desaturasi dengan darah arterial (SVO2). Keadaan ini akan menurunkan PAO2 pada penderita dengan penyakit paru dan menyebabkan gangguan di pertukaran gas intrapulmonal. Campuran saturasi O2 vena langsung dipengaruhi oleh setiap imbalans antara konsumsi O2 dan penyampaian O2. Keadaan anemia yang tidak dapat dikonsumsi oleh peningkatan output jantung atau output jantung yang insufisien untuk kebutuhan metabolisme, dapat menyebabkan penurunan SVO2 dan PaO2.
2. Gagal Nafas Hiperkapnia.
Ditandai dengan peningkatan PCO2 > 50 mm Hg Beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan hiperkapnia adalah: Drive respiratori yang insufisien, defek ventilatori pump, beban kerja yang sedemikian besar sehingga terjadi kecapaian pada otot pernafasan dan penyakit intrinsik paru dengan ketidakseimbangan V/Q yang berat. Keadaan hiperkapnia hampir selalu merupakan indikasi adanya insufisiensi atau gagal nafas. PaCO2 = k X VCO2 / VA Meningkatnya VCO2 dapat disebabkan oleh febris, kejang, agitasi atau faktor lainnya. Keadaan ini biasanya terkompensasi dengan meningkatnya VA secara cepat. Hiperkapnia terjadi hanya apabila VA meningkatnya sedikit.
a. Hipoventilasi.
Hipoventilasi merupakan penyebab hiperkapnia yang paling sering. Selain meningkatnya PaCO2 juga terdapat asidosis respirasi yasng sebanding dengan kemampuan bufer jaringan dan ginjal. Menurunnya VA, pertama dapat disebabkan oleh karena menurunnya faktor minute ventilation (VE) yang sering disebut sebagai hipoventilasi global atau kedua, karena meningkatnya dead space (VD). Penyebab hipoventilasi global adalah overdosis obat yang menekan pusat pernafasan.
b. Dead space (VD).
Terjadi apabila daerah paru mengalami ventilasi dengan baik, tetapi perfusinya kurang, atau pada daerah yang perfusinya baik tetapi mendapat ventilasi dengan gas yang mengandung banyak CO2 Dead space kurang mampu untuk eliminasi CO2. Dead space yang meningkat akan menyebabkan hiperkapnia.
.
III. ETIOLOGI
1. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
2. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan \ sangat mempengaruhi ventilasi.
3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar
5. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.
Penyebab gagal nafas bersdasrkan lokasi adalah :
1. Penyebab sentral
a. trauma kepala : contusio cerebri
b. radang otak : encephaliti
c. gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
d. Obat-obatan : narkotika, anestesi
2. Penyebab perifer
a. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans
b. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
c. Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
d. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks
e. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri
IV. PATOFISIOLOGI
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang bebrbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut. walaupun terjadi hipoksemia, hiperkarbia dan asidemia yang berat. Tanda utama dari kecapaian pernafasan adalah penggunaan otot bantu nafas, takipnea, takikardia, menurunnya tidal volume, pola nafas ireguler atau terengah-engah (gasping) dan gerakan abdomen yang paradoksal. Hipoksemia akut dapat menyebabkan berbagai masalah termasuk aritmia jantung dan koma. Terdapat gangguan kesadaran berupa konfusi. PaO2 rendah yang kronis dapat ditoleransi oleh penderita yang mempunyai cadangan kerja jantung yang adekuat. Hipoksia alveolar (PAO2 60 mmHg) dapat menyebabkan vaso konstriksi arteriolar paru dan meningkatnya resistensi vaskuler paru dalam beberapa minggu sampai berbulan-bulan, menyebabkan hipertensi pulmonal, hipertrofi jantung kanan (korpulmonale) dan pada akhirnya gagal jantung kanan.
Hiperkapnia dapat menyebabkan asidemia. Menurunnya pH otak yang akut meningkatkan drive ventilasi. Dengan berjalannya waktu, kapasitas bufer di otak meningkat, dan akhirnya terjadi penumpulan terhadap rangsangan turunnya pH di otak dengan akibatnya drive tersebut akan menurun. Efek hiperkapnia akut kurang dapat ditoleransi daripada yang kronis, yaitu berupa gangguan sensorium dan gangguan personalia yang ringan, nyeri kepala, sampai konfusi dan narkosis. Hiperkapnia juga menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak dan peningkatan tekanan intrakranial. Asidemia yang terjadi bila hebat (pH 7,3) menyebabkan vasokonstriksi arteriolar paru, dilatasi vaskuler sistemik, kontraktilitas miokard menurun, hiperkalemia, hipotensi dan kepekaan jantung meningkat sehingga dapat terjadi aritmia yang mengancam nyawa.
V. TANDA DAN GEJALA
A. Tanda
1 Gagal nafas total
• Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.
• Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
• Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi buatan
2. Gagal nafas parsial
• Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing.
• Ada retraksi dada
B. Gejala
• Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
• Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemerikasan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg Sedang : PaO2 < 60 mmHg Berat : PaO2 < 40 mmHg • Pemeriksaan rontgen dada Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui • Hemodinamik Tipe I : peningkatan PCWP • EKG Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan Disritmia VII. PENTALAKSANAAN MEDIS • Terapi oksigen Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong • Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP • Inhalasi nebuliser • Fisioterapi dada • Pemantauan hemodinamik/jantung • Pengobatan Brokodilator Steroid PATHWAY ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS A. PENGKAJIAN Pengkajian Primer 1. Airway a. Peningkatan sekresi pernapasan b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi 2. Breathing a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi. b. Menggunakan otot aksesori pernapasan c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis 3. Circulation a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia b. Sakit kepala c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk d. Papiledema e. Penurunan haluaran urine\ PEMERIKSAAN FISIK ( Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes) Sirkulasi 1. Tanda : Takikardia, irama ireguler 2. S3S4/Irama gallop 3. Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal 4. Hamman’s sign (bynui udara beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di mediastinum) 5. TD : hipertensi/hipotensi - Nyeri/Kenyamanan - Gejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke leher, bahu dan abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk - Tanda : Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis Pernapasan - Gejala : riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan, “lapar udara”, batuk - Tanda : takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori, penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit : cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor 6. Keamanan - Gejala : riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi Penyuluhan/pembelajaran - Gejala : riwayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis, kanker DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas 2. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi 4. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo 5. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantungDiagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan pernafasan ventilator mekanik adalah : 1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi secret 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakit 3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT 4. Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, takut terhadap kematian 5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT 6. Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang ETT 7. Resiko tinggi sedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress 8. Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, letak selang ETT vensi Keperawatan NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL 1 Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis. Tujuan : - Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-) - Pasien bebas dari dispneu - Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan - Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas Independen - Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya - Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus - Catat karakteristik dari suara nafas - Catat karakteristik dari batuk - Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu - Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi - Peningkatan oral intake jika memungkinkan Kolaboratif - Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi - Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi - Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi - Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik - Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas - Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus - Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas - Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent - Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten - Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru - Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum - Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen - Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret - Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan - Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi 3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient Tujuan : - Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal - Bebas dari gejala distress pernafasan Independen - Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas - Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant - Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing - Kaji adanya cyanosis - Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat - Berikan istirahat yang cukup dan nyaman Kolaboratif - Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi - Berikan pencegahan IPPB - Review X-ray dada - Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas - Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. - Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas - Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi. - Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium - Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen - Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai - Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi - Memperlihatkan kongesti paru yang progresif 2 Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah. - Tujuan : - Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal - Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang - Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya. Independen: - Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi. - Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat. - Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi. - Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan - Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya. - Membantu menerima 3situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya. - Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya. - Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas. Kolaboratif - Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan. - Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan. - Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan. - Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya. - Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami - Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi. - Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik. - Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu. - Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan. Kasus ; Tn Y.A merasakan sesak nafas, sesak hilang timbul. Sesak hilang dengan berotec spray dan quibron. Sesak meningkat saat aktivitas. sebelum masuk rumah sakit sesak memberat dan terus menerus, tidak berkurang walaupun sudah diberi berotec spraydan quibron, batuk (+), lendir sukar dikeluarkan, kemudian klien dibawa ke UGD RSDK semarang Riwayat asma sejak kecil, klien pernah laparatomi atas indikasi trauma abdomen dan usus diambil 10 cm, hipertensi ataupun DM Klien seorang karyawan, telah menikah dan mempunyai anak 3 orang, biaya RS oleh asuransi kesehatan. Tn Y.A dirawat dan Terpasang endotrakheal tube dimulut,sekret (+),suara dasar nafas vesikuler, wheezing (+), Ronkhi (+) di seluruh lapang paru, stridor (-) Irama nafas teratur, dangkal, menggunakan otot bantu penafasan ( sternokloidomastoideus), menggunakan ventilator IPPV ( respiratori rate/MS : 22/12, tidal volume : 560, PEEP 5, FiO2 100%) Klien gelisah, TD : 200/90 mmHg, MAP : 114, HR : 146 X/Menit, SPO2 84%, Capilary refill > 3 detik, tidak sianosis, produksi urine 100 cc/jam. Tn. Y.A reaksi membuka matanya kalau ada perintah Tn. Y.A baru membuka mata, kemudian Kalau diajak ngobrol Tn Y.A kooperatif (berbicara sesuai dengan yang ditanya dan jelas), dan koordinasi otot Tn.Y.A agak lemah.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Y.A
DENGAN GAGAL NAFAS
A. Pengkajian dilakukan tanggal 2 Desember 2004 jam 7.30 WIB
I. Identitas klien
Nama : Tn Y.A
Umur : 29 tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Ngaglik Baru No 35 Bendungan Gajah Mungkur Semarang
No CM :
Tgl masuk : 1 – 12 - 2004 jam 7.15
Hari di ICU : 2
Penanggung Jawab
Nama : Tn. S.B
Umur : 35 tahun
Alamat : Jl. Pungkuran 303, Mranggen Demak
Hubungan : saudara
II. Pengkajian Primer
a. Airway
Terpasang endotrakheal tube dimulut,sekret (+),suara dasar nafas vesikuler, wheezing (+), Ronkhi (+) di seluruh lapang paru, stridor (-)
b. Breathing
Irama nafas teratur, dangkal, menggunakan otot bantu penafasan
( sternokloidomastoideus), menggunakan ventilator IPPV
( respiratori rate/MS : 22/12, tidal volume : 560, PEEP 5, FiO2 100%)
c. Circulation
Klien gelisah, TD : 200/90 mmHg, MAP : 114, HR : 146 X/Menit, SPO2 84%, Capilary refill > 3 detik, tidak sianosis, produksi urine 100 cc/jam , mulut sianosis, kulit pucat
d. Disability
• Reaksi membuka mata : jika di suruh / ada perintah (3)
• Respon verbal : klien dapat mengetahui dimana dia berada, siapa dirinya, kjalimat yang diucapkan baik, orientasi baik, maka kita nilai respon verbal dengan angka (5)
• Respon Motorik : mengikuti perintah yang kita berikan (6)
Nilai GCS klien 14, berarti kesadaran klien baik
Diagnosa Keperawatan untuk Pengkajian Primer
1) Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.
3) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan curah jantung,edema,hipotensi.
Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1 Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
Tujuan :
- Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)
- Pasien bebas dari dispneu
- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan
- Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas
Independen
- Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya
- Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus
- Catat karakteristik dari suara nafas
- Catat karakteristik dari batuk
- Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu
- Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi
- Peningkatan oral intake jika memungkinkan
Kolaboratif
- Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi
- Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi
- Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi
- Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik
- Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas
- Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus
- Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas
- Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent
- Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten
- Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru
- Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum
- Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen
- Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret
- Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan
- Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient Tujuan :
- Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal
- Bebas dari gejala distress pernafasan
Independen
- Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas
- Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant
- Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing
- Kaji adanya cyanosis
- Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat
- Berikan istirahat yang cukup dan nyaman
Kolaboratif
- Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi
- Berikan pencegahan IPPB
- Review X-ray dada
- Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas
- Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler.
- Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas
- Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.
- Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium
- Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen
- Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai
- Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi
- Memperlihatkan kongesti paru yang progresif
3 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan curah jantung, Menunjukan peningkatan perfusi dalam waktu 3 x 24 jam
Dengan criteria;
Irama jantung / frekuensi dan nadi perifer dalam batas normal , tidaka ada sianosis, kulit hangat / kering, haluran urine dan berat jenis dalam batas normal 1. Auskultasi frekuensi dan irama jantung. Catat terjadinya bunyi jantung ekstra
2. Observasi perubahan status mental
3. Observasi warna dan suhu kulit / membrane mukosa
4. Ukur haluran urine dan cata berat jenisnya
5. Evaluasi Ekstremitas untuk adanya / tak ada / kualitas nadi
6. Tinggikan kaki di tempat tidur
Kolaborasi
7. Berikan cairan IV sesuai indikasi
8. Pantau pemeriksaan diagnostic misalnya : EKG, elektrolit, BUN,
1. Takikardi akibat hipoksemia dan kompehiipoksi , nsasai upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan\
2. Gelisah, bingung, disorientasi, atau perubahan sensoris dapat menunjukan gangguan aliran darah, CSV, akibat emboli sistematik
3. Kulit pucat / sianosismenunjukan vasookonstriksi verive (Syok) gangguan aliran darah sistemik
4. Syok menimbulkan penurunana perfusi ginjal
5. Adanya thrombus yang naik dari vena prounda (pelvis atau kaki)
6. Menurunkan statis vena di kaki dan pengumpulan darah sirkulasi/ perfusi jaringan
7. Peningkatan cairan diperlukan untuk meningkatkan hiper viskositas.
8. Mengevaluasi perubahan fungfsi organ dan mengawasi efek heparin dan koumadin , mungkin perlu perubahan dosis
III. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama : klien mengalami gagal nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari sebelum masuk rumah sakit, klien merasakan sesak nafas, sesak hilang timbul. Sesak hilang dengan berotec spray dan quibron. Sesak meningkat saat aktivitas. 8 jam sebelum masuk rumah sakit sesak memberat dan terus menerus, tidak berkurang walaupun sudah diberi berotec spraydan quibron, batuk (+), lendir sukar dikeluarkan, kemudian klien dibawa ke UGD RSDK semarang
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma sejak kecil, klien pernah laparatomi atas indikasi trauma abdomen dan usus diambil 10 cm
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluraga tidak ada yng mnderita asma, hipertensi ataupun DM
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Klien seorang karyawan, telah menikah dan mempunyai anak 3 orang, biaya RS oleh asuransi kesehatan.
f. Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum :
Klien tampak sakit berat
• Kesadaran :
Kompos mentis, GCS : E4M6VET
• Tanda – tanda Vital
TD : 200/90 mmHg, Nadi : 114, HR: 146 X/menit, SPO2 : 84%
• Kepala
Bentuk msochepal,tak ada lesi, rambut bersih, hitam, tak mudah dicabut.
• Kulit
Bersih,turgor kurang baik kembali 3 detik, pucat (+), ikterik (-),
• Mata
Konjugtiva tidak anemis,besar pupil 2 mm/2mm, reaksi terhadap cahaya +/+
• Telinga
Simetris, besih, pendengaran baik
• Hidung
Terpasang NGT, sekret (+)
• Mulut
Terpasang ET dihubungkan dengan ventilator IPPV, sekret (+), kental, sianosis
• Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat distensi vena jugularis, deviasi trakhea (-)
• Dada
Paru :
I : bentuk simetris kanan dan kiri, menggunakan otot bantu
pernafasan sternokloidomastoideus
Pa : Taktil fremitus kanan : kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Au : suara dasar vesikuler, wheezing (+), ronchi seluruh lapang
Paru
Jantung:
I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba 2 cm LMCS
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : BJ I –II murni, gallop (-), murmur (-)
Abdomen:
I : bentuk datar
Au : peristaltik usus 2 – 3 X/mnt
Pe : Timpani
Pa : tak teraba pembesaran hepar, lien
• Genetalia
Terpasang kateter, urine lancar, kuning jernih
• Ekstremitas
Superior : tidak oedema, terpasang infus ditangan kiri
Inferior : tidak oedema
IV. Kebutuhan Dasar Klien
a. Oksigenasi :
Terpasang ventilator IPPV, SaO2 85%, RR : 20 X/menit, oksigenasi terpenuhi, akral hangat
b. Nutrisi dan cairan
Klien mendapatkan diet DM cair 1200 kalori, asupan nutrisi yang masuk melalui NGT sebanyak 300 kalori
c. Kenyamanan :
Terpasang ET dan NGT, klien merasa tidak nyaman saat dilakukan suction dan pengambilan spesimen darah
d. Eliminasi :
Bab (-), bak terpasang kateter, urine lancar kuning jernih, urine keluar 250 cc/6 jam
V. Hasil pemeriksaan Diagnostik :
a. Laboratorium tanggal 1 desember2004 jam 07:15 WIB
GDS : 274 mg/dl
Ureum : 22 mg/dl
Creatinin : 1,11 MG/DL
Leukosit : 13.900/MMK
Eritrosit : 5,40 juta/mmk
Hb : 16,9 gr%
Ht : 51,3 %
MCV : 95,1 pq
MCH : 31,4 FL
MCHC : 33 ribu/mmk
Trombosit: 281 ribu/mmk
Natrium : 145 mmol/l
Kalium : 4,2 mmol/l
Clorida : 112 mmol/l
Albumin : 3,8 gr/dl
b. Gambaran ECG
Sinus takhikardi
c. BB : 70 kg, Tb: 165 cm
VI. Program :
a. Diet : susu 250 cc/ 4 jam
b. Infus : Kaen Mg 3 Fl/24jam, asering Fl/24 jam
c. Syrine pump :
Dormicum 2 mg/jam
Aminophilin 0,7 mg/kg BB/jam
Norcuron 2 mg/jam
Actrapid 4 ui/jam
Antidiuretik
d. Injeksi : cefotaxim 1 gr/8 jam
Nebulizer : ventolin 1cc + berotec 1cc + bisolvon 1cc) dan nacl 0,9 % 6 cc
ANALISA DATA
N O DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DO :
- Td : 200/90 mmhg
- Nadi : 114, bb
- Memakai obat antidiueretik
- turgor kurang baik kembali 3 detik
DS:
- Keluarga mengatakan kalau pasien BB berkurabg / tamppak kurus dan keriputt Resiko Tinggi Defisit Volume Cairan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental
2 DO :
- Pasien Terpasang Ventilator
DS:
- klien merasa tidak nyaman saat dilakukan suction dan
- klien merasa tidak nyaman pengambilan spesimen darah
Cemas/Takut krisis situasi, pengobatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental
2. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.
Intervensi dan Rasional
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1 Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental
Menunjukan volume cairan normal dalam waktu 3 x 24 jam dengan criteria : TD, Nadi, BB dan haluan urine dalam batas normal 1. Awasi Tanda Vital seperti TD, RR, Nadi
2. Catat perubahan mental, turgor kulit, hidrasi, mukosa dan karakteristik sputum
3. Ukur / hitung masukan, pengeluaran dan keseimbangan cairan
4. Timbang BB tiap hari
Kolaborasi
5. Berikan cairan IV sesuai indikasi dan control secara teratur
6. Awasi / ganti elektrolit sesuai indikasi 1. Kekurangan / perpindahan cairan meningkatkan RR, TD, dan mengurangi frekuensi Nadi
2. Penurunan curah jantung mempengaruhi perfusi / fungsi serebral
3. Memberikan informasi tentang status cairan umum
4. Perubahan BB cepat menunjukan gangguan dalam air tubuh total
5. Memperbaiki / mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan osmotic
6. Elektrolit khususnya kalium dan natrium mungkin menurun sebagai akibat terapi diuretik
3 Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.
Tujuan :
- Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal
- Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang
- Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya.
Independen:
- Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi.
- Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat.
- Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi.
- Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan
- Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.
- Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.
- Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.
- Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas.
Kolaboratif
- Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan.
- Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.
- Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan.
- Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya.
- Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami
- Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi.
- Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik.
- Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu.
- Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya
- Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.
Sabtu, 22 September 2012
SUHAN KEPERAWATN PADA PASIEN ISPA
Keterangan :
A. Pengkajian
I. Identitas Keluarga
a. Nama kepala keluarga : Tn “S”
b. Umur : 35 thn
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Buruh harian
f. Agama : Islam
g. Suku : Makassar
h. Alamat : Jl. A. Tondro Lr.2 RT 02 RW 10
i. Komposisi kelurga
|
No
|
Nama
|
Umur
|
JK
|
Hubungan
|
Pekerjaan
|
Pendidikan
|
|
£1
2
3
4
|
Ny “B”
An “S”
An “S”
An ”Z”
|
35
14
10
5 thn 1bln
|
P
L
P
L
|
Istri
Anak
Anak
Anak
|
IRT
Tidak ada
Sekolah
BS
|
SMP
SD
SD
_
|
Genogram
j. Tipe keluarga
Keluarga Tn “S” merupakan tipe keluarga inti (nuclear family) yaitu keluarga terdiri dari ayah, ibu dan 3 orang anak.
k. Latar belakang keluarga
Suku
keluarga Tn “S” adalah suku Makassar, dimana keluarga tinggal dalam
suatu lingkungan yang sifatnya heterogen artinya lingkungan tempat
tinggal keluarga Tn “S” terdiri dari berbagai macam jenis pekerjaan,
agama, suku dan budaya. Keluarga Tn “S” mengatakan apabila ada anggota
keluarganya yang sakit keluarga membawanya ke Puskesmas atau rumah
sakit.
l. Agama
Agama
yang dianut oleh keluarga Tn “S” adalah agama Islam, keluarga
mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan keagamaan dan keluarga juga
mengatakan tidak ada nilai-nilai agama yang dapat mempengaruhi
kesehatannya.
m. Status sosial
Yang mencari nafkah dalam keluarga adalah Tn “S” yang bekerja sebagai buruh harian yang berpenghasilan +Rp. 450.000 – Rp. 500.000 perbulan.
n. Rekreasi
Kegiatan waktu luang keluarga adalah nonton TV bersama.
II. Riwayat Perkembangan Keluarga
a. Tahap perkembangan keluarga Tn ” S ” saat ini
Keluarga Tn “S” saat ini menghadapi tahap perkembangan anak usia sekolah.
Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya
Tahap memenuhi kebutuhan keluarga, membantu anak bersosialisasi dan tahap pengaturan penggunaan penghasilan keluarga.
b. Riwayat kesehatan keluarga inti
Keluarga
Tn “S” terbentuk kurang lebih 16 tahun yang lalu dan telah dikaruniai
oleh 3 orang anak, anggota keluarga Tn “S” yang mengalami gangguan
kesehatan saat ini adalah An.”Z” yang menderita penyakit Infeksi saluran
pernafasan atas (ISPA)
c. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
Kedua
orang tua tidak pernah mengalami gangguan atau masalah kesehatan yang
mengganggu aktivitas sehari –hari. Dan tiap bulan An.”Z”menderita
penyakit ISPA dengan gejala seperti batuk,pilek, dan demam..
III. Lingkungan
a. Jenis bangunan rumah Tn “S” adalah semi permanen dengan luas bangunan 3
m x 4 m. Lantai rumah terbuat dari semen, status pemilikan rumah
kontrakan, atap rumah seng, ventilasi rumah tidak ada, penerangan rumah
menggunakan listrik.
b. Kebersihan rumah
Ruang
tamu dan kamar tidur nampak pakaian yang bergantungan, banyak sampah
yang berserakan di ruang dapur, dapur nampak kurang bersih, keluarga
mengatakan tidak mengetahui kondisi lingkungan yang memenuhi syarat
kesehatan.
c. Pemakaian air
Sumber
air yang digunakan oleh keluarga Tn “S” adalah air PAM dimana air PAM
digunakan untuk keperluan sehari-hari, keadaan fisik air tidak berwarna,
tidak berbau dan berasa.
d. Pembuangan air limbah keluarga
Keluarga
mempunyai sarana pembuangan air limbah yang mengalir langsung ke
selokan, dimana selokan tersebut banyak terdapat sampah plastik dan
airnya tidak mengalir, keluarga mempunyai jamban jenis angsa latring
yang berjarak + 3 meter dari air PAM.
e. Pembuangan sampah terakhir keluarga
Sampah keluarga ditampung dikantong plastik lalu dibuang dibelakang rumah.dan kemudian di bakar.
f. Kandang ternak
Keluarga Tn “S” tidak mempunyai hewan ternak.
g. Pencemaran lingkungan
Jenis
pencemaran lingkungan yaitu pembuagan limbah rumah tangga langsung ke
SPAL terbuka dengan keadaan airnya warna hitam dan berbau.
h. Denah rumah
Keterangan :
1.
Ruang tamu
|
|
2.
Ruang tidur
|
|
3.
Dapur
|
4. Wc
5. Kamar mandi
IV. Struktur keluarga
a. Pola komunikasi
Proses
komunikasi dalam keluarga cukup baik dan terbuka. Penerimaan pesan
baik, bahasa yang digunakan dalam berkomunikasi adalah bahasa Makassar
dan kadang-kadang menggunakan bahasa Indonesia.
b. Struktur kekuatan keluarga
Pengambilan keputusan dalam keluarga yaitu Tn “S” selaku kepala keluarga.
c. Struktur peran
Tn
“S” sebagai kepala keluarga berperan sebagai mencari nafkah sedangkan
Ny “B” sebagai pengasuh anak dan mensosialisasikan anak, serta sebagai
ibu rumah tangga.
d. Nilai dan norma keluarga
Tidak ada nilai-nilai keluarga yang dianut oleh keluarga yang dapat mempengaruhi kesehatan.
V. Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif
Keluarga cukup rukun dan perhatian dalam membina rumah tangga
b. Fungsi biologis
Keluarga selalu mengatakan makan makanan yang bergizi seperti tempe,telur, ikan dan sayur mayur .
c. Fungsi perawatan kesehatan
Keluarga
selalu memperhatikan dan berupaya selekas mungkin mencari bantuan
pelayanan kesehatan bila ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
kesehatan
d. Fungsi sosial
Keluarga selalu mengajarkan dan menanamkan sikap dan perilaku yang baik bagi anak-anaknya
e. Fungsi ekonomi
Kepala keluarga yaitu Tn ”S” bekerja sebagai buruh harian dalam mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarga
f. Fungsi reproduksi
Tn
”S” berusia 35 tahun dan Ny “ B “ berusia 35 tahun merupakan usia
produktif, saat ini Ny “ B“ menggunakan alat kontrasepsi suntik
VI. Koping Keluarga
a. Stres jangka panjang yang dihadapi keluarga adalah cemas dengan kondisi An.”Z”
yang menderita penyakit Infeksi Saluran pernafasan atas dan masa depan
anak-anaknya. Sedangkan stres jangka pendek yang dihadapi keluarga
adalah keluarga tidak mempu mengenal dan merawat penyakit An.”Z”
b. Usaha yang dilakukan oleh keluarga untuk menanggulangi stres yakni keluarga membawa An.”Z” ke Puskesmas.
c. Batas
kemampuan keluarga dalam menghadapi stres yakni keluarga masih dapat
mengerti tentang masalah yang dihadapi dan terus berusaha agar masalah
kesehatan dapat diatasi.
VII. Pengkajian Fisik Anggota Keluarga
a. Riwayat kesehatan medis anggota keluarga
1. Keluhan yang dirasakan anggota keluarga pada saat ini
An.”Z”
menderita penyakit infeksi saluran pernafasan atas dengan gejala
seperti deman, batuk, dan pilek yang dirasakan kurang lebih 5 hari yang
lalu. Upaya yang dilakukan dalam mengatasi keluhan adalah dengan
memeriksakan kesehatan anaknya ke puskesmas dan minum obat paracetamol
dan istirahat yang cukup
b. Keluarga berencana
Ny “B” memakai alat kontrasepsi suntikan, Ny “B” mengatakan tidak ada keluhan.
c. Pemeriksaan fisik pada anggota keluarga yang bermasalah (An.”Z”)
1. Tanda-tanda vital An.”Z”
2. TD : 90/60 mmHg
N : 100x/i
S : 38,5 0C
P : 30x/i
3. BB : 15kg
TB : 98cm
4. Kebersihan rambut dan kepala
Rambut
berwarna hitam, rambut pendek dan kulit kepala nampak bersih, frekuensi
mencuci rambut 2 x seminggu, tidak ada nyeri tekan.
5. Keadaan kulit
Warna kulit kuning langsat , kulit nampak bersih .
6. Kesehatan mata
Konjungtiva tidak anemis, simentris kiri dan kanan, pergerakan bola mata kanan dan kiri normal, sklera tidak ikterus.
7. Hidung
Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada epistaksis, tidak ada nyeri tekan dan ada sekret yang menghalangi penciuman.
8. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen yang menghalangi pendengaran, klien tidak ada gangguan pendengaran
9. Kebersihan gigi dan mulut
Gigi tampak bersih frekuensi mennggosok gigi 2 x /sehari
Bibir klien nampak lembab,tidak ada stomatitis,tidak ada gangguan menelan
10. Pemeriksaan thoraks
a. Jantung
Bunyi jantung S1 lup di dengarkan pada interkosta 2dan 3 dan bunyi jantung S2 dup terdengar pada interkosta 4dan 5 murni tidak ada suara tambahan.
b. Dada/paru
Dada nampak simetris kiri dan kanan pergerakan mengikuti pola napas, frekuensi pernapasan 30x/i bunyi nafas ronchi
11. Pemeriksaan abdomen
Tidak ada nyeri tekan, perut tidak kembung
12. Struktur dan bentuk tulang belakang normal, tidak ada kelainan bentuk tulang belakang seperti lordosis, kiposis, dan skoliosis
13. ekstremitas
atas dapat berfungsi dengan baik,tidak ada oedema pada tangan,
sedangkan ekstremitas bawah juga dapat berfungsi dengan baik,klien mampu
berjalan,tadak ada oedema(pembengkakan) pada kaki dan lutut.
ANALISA DATA
|
No
|
Data
|
Masalah Kesehatan
|
Masalah Keperawatan
|
|
1
2.
|
DS :
- Ibu An. “Z” mengatakan anaknya demam sejak
 5 hari yang lalu
- Ibu klien mengatakan anaknya batuk-batuk dan suka menangis
- Ibu An.”Z” mengatakan anaknya pilek
DO :
- Klien nampak rewel
- badan An.”Z” teraba panas
-nampak ada pengeluaran sekret cair
tanda-tanda vital
TD : 90/60 mmHg
N : 100x/i P:30x/i
S : 38,5 oC
DS:
- Keluarga mengatakan tidak mengerti tentag syarat – syarat rumah sehat
DO:
- jenis SPAL terbuka
- selokan kotor
- Ventilasi tidak ada
- Rumah nampak kotor
- nampak ruang dapur kotor dan perabotan tidak tertata dengan rapi
|
ISPA pada An.”Z”
keluarga Tn.”S”
Sanitasi lingkungan
yang tidak memenuhi syarat pada keluarga Tn.”S”
|
1. Hipertermia pada An.”Z” keluarga Tn.”S”berhubungan dengan :
Ketidak mampuan keluarga mengenal masalah ISPA
2. Resiko
Terjadinya
berbagai macam penyakit menular (DHF, Diare dan Thypoid) pada
keluarga Tn. “S” berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga mengenal
sanitasi lingkungan yang memenuhi syarat kesehatan.
|
SKALA PRIORIHTAS MASALAH
Dx. Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA) pada An.”Z” keluarga Tn. “S” b/d ketidak mampuan keluarga mengenal masalah
|
No.
|
Kriteria
|
Perhitungan
|
Skor
|
|
1.
2.
3.
4.
|
Sifat masalah
Tidak / kurang sehat
Kemungkinan masalah dapat diubah
Mudah
Potencial masalah umntuk cegah
Tinggi
Menonjolnya masalah
Madalah besar harus segera ditangani
|
3/3 x 1
2/2 x 2
3/3 x 1
2/2 x 1
|
1
2
1
1
|
| | |
Total
|
5
|
Dx.
Resiko terjadinya berbagai macam penyakit menular (DHF, Diare dan
Thypoid) pada keluarga Tn. “S” b/d sanitasi lingkungan yang tidak
memenuhi syarat kesehatan
|
No.
|
Kriteria
|
Perhitungan
|
Skor
|
|
1.
2.
3.
4.
|
Sifat masalah
Ancaman kesehatan
Kemungkinan masalah dapat diubah
Mudah
Potencial masalah untuk cegah
Tinggi
Menonjolnya masalah
Masalah besar harus ditangani
|
2/3 x 1
2/2 x 2
3/3 x 1
2/2 x 1
|
2/2
2
1
1
|
| | |
Total
|
3 2/3
|
PRIORITAS MASALAH
Berdasarkan hasil pembahasan diatas :
Maka urutan prioritas masalah :
1. Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA) pada An.”Z” keluarga Tn. “S” b/d ketadak mampuan keluarga mengenal masalah ISPA skor (5).
2. Resiko
terjadinya berbagai macam penyakit menular (DHF, Diare dan Thypoid)
pada keluarga Tn. “S” b/d sanitasi lingkungan yang tidak memenuhi syarat
kesehatan skor (3 2/3).
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
|
No
|
Masalah Kesehatan
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan
|
Kriteria
|
Standar
|
Rencana tindakan
|
Rasional
| |
|
Umum
|
Khusus
| |||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
1.
2.
|
ISPA pada An. “Z” Keluarga Tn. “S”
Sanitasi lingkungan pada keluarga Tn. “S”
|
Hipertermia pada An.”Z” keluarga Tn. “S” berhubungan dengan :
- ketidak mampuan keluarga mengenal masalah
Resiko terjadinya penyakit menular (DHF, diare, dan Thypoind) pada keluarga Tn. ”S” berhubungan dengan :
Ketidak mampuan keluarga mengenal pentingnya kesehatan lingkungan yang memenuhi syarat kesehatan
|
Setelah melakukan intervensi keperawatan keluarga An. ”Z” tidak mengalami ISPA.
Setelah melakukan intevensi keperawatan keluarga Tn. ”S” di harapkan tidak terjadi penyakit menular
|
Setelah melakukan intervensi keluarga di harapkan :
1. keluarga mampu mengenal masalah penyakit ISPA.
2. Keluarga mampu mengambil keputusan
3. Keluarga mampu m
4. Keluarga mampu menciptakan lingkungan rumah yang sehat
5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan.
Setelah melakukan intervensi keperawatan keluarga di harapkan :
1. Keluarga mampu mengenal masalah kesehatan yang terkait dengan kesehatan lingkungan
2. Keluarga mampu menganbil keputusan yang tepat mengenai lingkungan yang memenuhi syarat kesehatn
3. Keluarga mampu merawat lingkungan rukmah yang memenuhi syarat kesehatan
4. Keluarga mampu menciptakan lingkungan rumah yang bersih
5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas yang ada di rumah
|
Respon verbal
Respon verbal
|
Masalah kesehatan yang terkait dengan ISPA :
1.Hipertermi
2. Gangguan pola nafas
Masalah kesehatan yang terkait dengan kesehatan lingkuangan :
1. Dampak yang timbul dari sanitasi lingkungan yang tidak memenui syarat kesehatan
|
1.1 Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit ISPA
1.2 Beri penjelasan tentang ISPA
2.1 Motivasi keluarga dalam mengambil keputusan untuk membawa An.”Z” ke posyandu atau
ke puskesmas
3.1. Anjurkan orang tua klien untuk memberikan kompreks air hangat
3.2.Anjurkan untuk minum air hangat bila ada sekret
3.3 Anjurkan klien untuk banyak istirahat
4.1. Motivasi keluarga untuk menciptakan lingkungn rumah yang bersih suasana rumah yang tenang dan nyaman
5.1. Motivasi keluarga untuk mengontrol kesehatan An. ”Z” ketempat pelayanan kesehatan terdekat
5.2. Anjurkan kepada lekuarga untuk memeriksakan kesehatan kepuskesmas minimal sebulan 1x
1.1 Kaji pngetahuan klien tentang pengertian sanitasi linkungan
.1.2.Beri penyuluhan tentang kesehatan lingkungan dan syarat –syarat rumah sehat
 2.1.Motivasi keluarga untuk membersihkan SPALnya
2.2 .Motivasi keluarga untuk menutup SPALnya yang terbuka
3.1.Motivasi keluarga untuk memelihara dan menciptakan lingkungan rumah yang sehat.
3.2.Motivasi keluarga untuk menata perabotan rumah tangga dengan baik
4.1. Motivasi keluarga untuk membersihkan rumah setiap hari dan anjurkan agar tidak membuang sampah disembarang tempat
5.1 Motivasi keluarga untuk membuang sampah pada tempatnya
5.2 Anjurkan keluarga untuk membuat lubang tempat penampungan sampah.
|
1.1 Untuk mengetahui tingkat pengetahuan keluarga
1.2 Untuk menambah tingkat pengetahuan keluarga tentang ISPA dan cara perawatannya serta pencegahannya
2.1 Agar keluarga mampu mengambil keputusan untuk meningkatkan derajat kesehatannya
3.1. Kompres hangat dapat membantu evaporasi,karena terjadi vasodilatasi pembuluh darah
3.2. Air hangat dapat membantu mengencerkan sekret
3.3. Istirat yang cukup dapat membantu mempercepat proses penyembuhan
4.1.
Lingkungan yang bersih dan suasana rumah yang nyaman dapat memberikan
kedamaian dan tidak menjadi tempat berkembangnya kuman penyakit
5.1. Untuk meningkatkan derajat /tarap kesehatannya
5.2. Memberi motivasi kepada keluarga untuk memanfaatkan fasilitas yang ada
1.1 sebagai dasar untuk menentukan intervensi selanjutnya
1.2. untuk menanbah pengetahuan klien tentang pentingnya sanitasi lingkungan
2.1. SPAL yang bersih tidak menjadi tempat berkembangnya nyamuk.
2.2. SPAL yang tertutup tidak menimbulkan pencemaran lingkungan
3.1. Lingkungan rumah yang bersih tidak menjadi tempat berkembangnya bibit penyakit dan rumah nampak indah dan rapi
3.2. Perabotan dapur yang tidak tertata rapi dapat mengganggu keindahan rumah
4.1. Agar keluarga mampu menciptakan lingkungan yang sehat dan keluarga merasa nyaman tinggal di rumah
5.1 Agar sampah tidak berserakan di lingkungan sekitar dan menjadi tempat berkembangnya kuman penyakit
5.2
Agar sampah berkumpul pada satu tempat dan tidak menyebar yang bisa
menimbulksn suatu penyakit dan pencemaran lingkungan.
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
No.
|
Tgl/Hari
|
No DX
|
Tujuan khusus
|
Imlementasi
|
Evaluasi
|
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
|
Sabtu /14 06 2008
Minggu 15-06-2008
Senin
16-06-2008
Selasa
17-06-2008
Kamis 19-06-2008
|
1.
NDX .1
NDX. 1
NDX. 2
NDX. 2
NDX. 2
|
1. Keluarga mampu mengenal masalah tentang ISPA
2. Keluarga mampu mengambil keputusan
3. Keluarga mampu merawat An. “Z” yang menderita penyakit ISPA
3.. Keluarga mampu merawat An. “Z” yang menderita penyakit ISPA
4. Keluarga mampu menciptakan lingkungan bersih dan suasana rumah yang nyaman
5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas yang ada
4. Keluarga mampu menciptakan lingkungan rumah yang bersih dan nyaman
5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada
1. Keluarga mampu mengenal tentang pentingnya kesehatan lingjkungan yang memenuhi syarat kesehatan lingkuangan
3. Keluarga mampu merawat lingkungan yang memenuhi syarat kesehatan
4. Keluarga mampu menciptakan lingkungan yang mamanuhi syarat kesehatan
5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas yang ada
2. Keluarga mampu mengambil keputusan
3. Keluarga mampu merawat lingkungan yang memenuhi syarat kesehatan
4. Keluarga mampu menciptakan lingkungan yang mamanuhi syarat kesehatan
5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas yang ada
2. Keluarga mampu mengambil keputusan
3. Keluarga mampu merawat lingkungan yang memenuhi syarat kesehatan
4. Keluarga mampu menciptakan lingkungan yang mamanuhi syarat kesehatan
5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas yang ada
|
1.1 Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit ISPA
1.2 Memberi
penjelasan tenteng ISPA:
a.
Pengertian ISPA adalah infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme
dan hanya mengenai saluran pernapasan atas termasuk rongga hidung,
faring danlaring
b.
Penyebab ISPA sebagian besar disebabkan oleh virus walaupun bakteri
juga terlibat. ISPA juga bisa disebabkan karena kelelahan lingkungan
yang kotor dan perubahan cuaca
.2.1 Memotivasi keluarga dalam mengambil keputusan untuk membawa An.”Z” ke posyandu atau ke puskesmas
3.1 Menganjurkan orang tua klien untuk memberikan kompreks air hangat
3.2 Menganjurkan untuk minum air hangat bila ada sekret
3.3 Menganjurkan klien untuk banyak istirahat
3.1 Menganjurkan orang tua klien untuk memberikan kompres air hangat
3.2 Menganjurkan untuk minum air hangat bila ada sekret
3.3. Menganjurkan klien untuk banyak istirahat
4.1 Memotivasi keluarga untuk menciptakan lingkungn rumah yang bersih suasana rumah yang tenang dan nyaman
5. Memotivasi keluarga untuk mengontrol kesehatan An. ”Z” ketempat pelayanan kesehatan terdekat (puskesmas tau posyandu)
4.1 Memotivasi keluarga untuk menciptakan lingkungn rumah yang bersih suasana rumah yang tenang dan nyaman
5. Memotivasi keluarga untuk mengontrol kesehatan An. ”Z” ketempat pelayanan kesehatan terdekat (peskesmas atau posyandu)
1.1 Mengkaji pengetahuan klien tentang pengertian sanitasi lingkungan
.1.2.Memberikan penyuluhan tentang kesehatan lingkungan dan syarat –syarat rumah sehat
a. Kesehatan
lingkungan adalah suatu kondisi atau keadaan lingkungan yang optimal
sehingga berpengruh positif terhadap terwujudnya status kesehatan yang
optimal pula
b.
Cara pengolahan sampah yaitu dengan mengumpukan sampah di tempat
sampah di rumah kemudian di buang ke tempat penampung sementara sampah
dapat di timbun atau di bakar
c.
Syarat-syarat air limbah adalah tidak mencemari air minum permukaan
tanah dan tidak menjadi tempat berkembangbiakannya nyamuk dan lalat.
d.
Syarat-syarat rumah yang sehat tersedianya air bersih adanya
pembuangan air limbah jamban keluarga dan tempat sampah serta
ventilasi
3.1.Memotivasi keluarga untuk memelihara dan menciptakan lingkungan rumah yang sehat
3.2. Memotivasi keluarga untuk menata perabotan rumah tangga dengan baik
4. Memotivasi keluarga untuk membersihkan rumah setiap hari dan menganjurkan agar tidak membuang sampah disembarang tempat
5. Memotivasi keluarga untuk membuang sampah pada tempatnya
2.1.Memotivasi keluarga untuk membersihkan SPALnya
2.2 .Memotivasi keluarga untuk menutup SPALnya yang terbuka
3.1.Memotivasi keluarga untuk memelihara dan menciptakan lingkungan rumah yang sehat
3.2.Memotivasi keluarga untuk menata perabotan rumah tangga dengan baik
4.1. Memotivasi keluarga untuk membersihkan rumah setiap hari dan anjurkan agar tidak membuang sampah disembarang tempat
4.2.Motivasi keluarga untuk menata perabotan dapur
5. Memotivasi keluarga untuk membuang sampah pada tempatnya
2.1 Memotivasi keluarga untukm membersihkan SPALnya
2.2 .Memotivasi keluarga untuk menutup SPALnya yang terbuka
3.1.Memotivasi keluarga untuk memelihara dan menciptakan lingkungan rumah yang sehat
3.2.Memotivasi keluarga untuk menata perabotan rumah tangga dengan baik
4. Memotivasi keluarga untuk membersihkan rumah setiap hari dan anjurkan agar tidak membuang sampah disembarang tempat
5.1. Memotivasi keluarga untuk membuang sampah pada tempatnya
5.2.Menganjurkan kepada keluarga untuk membuat lubang tempat penampungan.
|
Tanggal 14-06-2008
Jam 10:00
S : Keluarga mengatakan belum mengerti tentang penyakit ISPA
Keluarga mengatakan mengompres anaknya jika demam
O : Badan An. ”Z” teraba panas
An. “Z” masih batuk-batuk
An. “Z” masih rewel
Tanda-tanda vital :
TD : 90/60 mmHg
N. 100 x /menit
S : 38,5 C
P :30 x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (3.1,3.2,3.3,4dan5)
Tanggal 15-06-2008
Jam 08 :00
S : Keluarga mengatakan anaknya sudah tidak demam lagi
Keluarga mengatakan selalu memberikan kompres air hangat
Keluarga mengatakan anaknya diberikan obat hupagrif sirup 3x1 sendok/ hari
O : Badan klien tidak teraba panas lagi
An. “Z” masih batuk
Tanda-tanda vital
TD : 90/60 mmHg
N : 96x/i
S : 37 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 4 dan 5.
Tanggal 16-06-2008
Jam 16:30
S : Keluarga mengatakan membawa anaknya ke puskesmas
O : An. “Z” tidak nampak rewel lagi
A : Masalah teratasi
P :-
Tanggal 17-06-2008
Jam 08 : 00
S : Keluarga mengatakan belum mengetahui tentang kesehatan lingkungan yang memenuhi syarat kesehatan
O : Rumah nampak kotor perabotan dapur tidak tertata rapi, selokan nampak tergenang dan banyak plastik serta sampah-sampah berserahkan.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 2.1, 2.2, 3.1, 3.2, 4 dan 5
Tanggal 19-06-2008
Jam 17 : 00
S : Keluarga mengatakan sudah membersikan selokan dan membuang sampah pada tempatnya
O : Selokan tidak tergenang lagi dan nampak bersih
SPAL masih terbuka, perabot rumah nampak tertata rapi
A : Masalah teratasi sebagian
P : -
|
RESUME KASUS
Tn”S” berumur
35 tahun mempunyai anggota keluarga 4 orang terdiri dari 3 orang anak
dan seorang istri myang merupakan keluarga inti yang tinggal serumah
dilingkungan heterogen, keluarga Tn”S” adalah suku Makassar yang
menganut agama Islam. Dalam pelayanan kesehatan, keluarga memanfaatkan
sarana kesehatan terdekat yaitu puskesmas.
Tahap
perkembangan keluarga yaitu berada pada tahap anak sekolah, dimana
orang tua membantu anak untuk bersosialisasi baik dengan tetangga maupun
di sekolah serta memenuhi kebutuhan dan biaya hidup yang semakin
meningkat.
Jenis bangunan rumah Tn “S” adalah semi permanen dengan luas bangunan 3
m x 4 m. Lantai rumah terbuat dari semen, status pemilikan rumah
kontrakan, atap rumah seng, dapur nampak kotor, ventilasi rumah tidak
ada, penerangan rumah menggunakan listrik.
Keadaan
lingkungan rumah kurang memenuhi syarat dimana halaman nampak kotor,
selokan nampak kotor, dan SPAL terbuka.klien menampung sampahnya di
kantong plastik dan kemudian di buang di tanah kosong disamping rumah
dan jika sudah bertumpuk kemudian dibakar.
Pengkajian
fisik pada anggota keluarga yang bermasalah yaitu An.”Z” dengan Infeksi
Saluran Pernafasan Atas dengan TTV : TD : 90/60 mmHg, N : 100 x/I, S :
38,5°C, Ibu klien mengatakan anaknya demam, batuk-batuk, ingusan, dan suka menangis.
Rendahnya
tingkat pendidikan dan kurangnya pengetahuan sehingga keluarga tidak
mampu mengenal masalah kesehatan yang terjadi sehingga tidak mampu
mencegah dan mengatasi masalah yang ada.
Adapun diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, serta evaluasi yang dilakukan yaitu :
1. Hipertimia b/d ketidak mampuan mengenal masalah penyakit ISPA.
Intervensi :
a. Beri penjelasan tentang ISPA
b. Anjurkan kepada orang tua klien untuk memberikan kompres air hangat..
c. Anjurkan minum air hangat bila ada sekret.
d. Ajarkan posisi yang nyaman (semi fowler) apabila timbul sesak.
e. Anjurkan untuk istirahat yang cukup.
Implementasi yang dilakukan :
a) Memberi penjelasan kepada keluarga tentang penyakit ISPA
b) Menganjurkan ibu klien untuk memberi minum air hangat bila masih ada sekret.
c) Mengajarkan posisi yang nyaman (semi fowler) apabila timbul sesak.
d) Menganjurkan untuk beristirat yang cukup.
Evaluasi :
Setelah melakukan implementasi keluarga mengatakan sudah mengerti tentang manfaat memberikan kompres air hangat.
Resiko
terjadinya penyakit menular (DHF, Diare, Thypoid pada keluarga Tn”S”
b/d ketidakmampuan keluarga mengenal sanitasi lingkungan syarat
kesehatan.
Intervensi:
a. Beri
penjelasan (HE) tentang kesehatan lingkungan, syarat rumah sehat, dan
penyakit yang ditimbulkan jika sanitasi lingkungan tidak memenuhi syarat
kesehatan
b. Jelaskan kepada keluarga tentang penyakit yang ada hubungannya dengan lingkungan yang kurang bersih,terutama penyakit menular.
c. Motivasi dan anjurkan keluarga untuk memelihara dan membersihkan rumah setiap hari.
d. Anjurkan dan motivasi untuk memelihara dan menciptakan lingkungan rumah yang sehat.
Implementasi yang dilakukan :
a) Memberikan
penjelasan tentang kesehatan lingkungan, syarat rumah sehat, dan
penyakit yang ditimbulkan jika sanitasi lingkungan tidak memenuhi syarat
kesehatan.
b) Memotivasi keluarga untuk memelihara dan membersihkan rumah setiap hari.
c) Menganjurkan dan memotivasi keluarga untuk memelihara dan menciptakan lingkungan rumah yang sehat.
Evaluasi :
Setelah
melakukan implementasi keluarga mengatakan sudah mengerti tentang
sanitasi lingkungan yang memenuhi syarat kesehatan, dan mengatakan akan
membersihkan rumahnya setiap hari.
Langganan:
Postingan (Atom)