iwatt tHe puNkmorE

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Pengkajian tanggal ..............................

Nama Mahasiswa :

NIM :

I. Data Umum

1. Kepala Keluarga (KK) :

2. Jenis Kelamin :

3. Umur/ tanggal lahir :

4. Agama :

5. Pendidikan :

6. Pekerjaan :

7. Alamat :

II. Susunan Anggota Keluarga

Nama

Umur

Sex

Hub

Dg KK

Pendd

Pekerjaan

Status Imunisasi

Status

Kes

BCG

Polio

DPT

Hepatitis

Campak

1. Genogram

2. Tipe Keluarga :

3. Suku Bangsa :

4. Agama :

III. Kebutuhan Dalam Hidup Sehari-Hari

A. Kebutuhan Nutrisi

1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari :

( ) Membeli ( ) Memasak sendiri ( ) Lain-lain..................

2. Komposisi jenis makanan

Jenis Makanan	Tidak Pernah	Kadang-kadang	Selalu Ada
Makanan pokok Lauk pauk : Protein Hewani Protein nabati Sayur, buah, susu

3. Cara penyajian makanan

( ) Terbuka ( ) Tertutup ( ) Kadang-kadang tertutup

4. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga

( ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan.......................................................

5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum

( ) Tidak dimasak ( ) Kadang-kadang dimasak ( ) Dimasak

6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan

( ) Tidak dicuci ( ) Dipotong-potong baru dicuci

( ) Dicuci baru dipotong

7. Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga

( ) Bersama ( ) Sendiri-sendiri ( ) Lain-lain.......................

B. Istirahat dan Tidur

1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari ?

( ) Ya ( ) Tidak

2. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-msing ?

( ) Ya ( ) Tidak

Bila tidak, bagaimana cara pembagian kamarnya .................................

3. Bila ada anggota keluarga sulit tidur bagaimana cara mengatasinya ? ...........................................................................................................................

C. Aktifitas Olahraga

1. Apakah keluarga senang olah raga ?

( ) Tidak ( ) Ya, Sebutkan jenisnya...................................

2. Kapan olah raga biasa dilakukan ?

( ) Setiap hari ( ) Tidak tentu ( ) Setiap minggu

( ) Lain-lain........................................................................................

3. Apakah sumua anggota keluarga mengikutinya

( ) Ya ( ) Tidak, alasannya.............................................

D. Kebersihan Diri

1. Mandi : ...............................X per hari

2. Sikat gigi : ................................X per hari

3. Cuci rambut : ................................X per hari

IV. Status Sosial Ekonomi

1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri

( ) Ya ( ) Tidak

2. Apakah penghasilan digunakan untuk kepentingan keluarga

( ) Ya ( ) Tidak

3. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan

( ) Kurang dari Rp. 500.000,- ( ) Rp. 500.000,- s/d Rp. 8000.000,-

( ) Lebih dari Rp. 800.000,-

4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari

( ) Ya ( ) Tidak

5. Bila tidak apa yang dilakukan...................................................................

6. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan

( ) Tidak ( ) Ya, Siapa ?

7. Siapakah pengelola keuangan dalam keluarga

( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Lain-lain.........................

V. Aktivitas rekreasi anggota keluarga

1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur ?

( ) Ya, frekwensi perbulan..........................................................................

( ) Tidak, Karena.......................................................................................

2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi

( ) Luar Kota ( ) Dalam kota

( ) Lain-lain, sebutkan................................................

3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan hal yang bermanfaat

( ) Ya ( ) Tidak, siapa..........................

berapa usianya,............. kegiatan apa yang dilakukannya.......................................

4. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk dirinya

( ) Tidak

( ) Ya, terhadap aspek apa...................................................................................

5. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan keluarganya?

( ) Tidak

( ) Ya, apa bentuknya..........................................................................................

VI. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini....................................................................

................................................................................................................................

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi ..........................................

3. Riwayat kesehatan keluarga inti ............................................................................

.................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya ..............................................................

VII. Data Lingkungan

A. Rumah

1. Jenis rumah

( ) Paviliun ( ) Petak ( ) Tersendiri

( ) Lain – lain

2. Jenis bangunan

( ) Non permanen ( ) semi permanen ( ) Permanen

3. Luas pekarangan :..........................................m²

Luas bangunan : .........................................m²

4. Status rumah :

( ) Sewa bulanan ( ) Milik pribadi ( ) Kontrakan

( ) Lain-lain.....................................................................................................

5. Adakah ventilasi dirumah

( ) Ya ( ) Tidak

6. Bila ya berapa luasnya

( ) > 10% luas lantai ( ) < 10% luas lantai ( ) Cukup

7. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari ?

( ) Ya ( ) Tidak

8. Penerangan

( ) Lampu tempel ( ) Listrik ( ) Petromak

9. Lantai

( ) Tanah ( ) Plaster ( ) Papan ( ubin)

10. Denah Rumah ( lengkap dengan ukurannya )

Pengolahan Sampah

1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah

( ) Ya dan tertutup ( ) Ya, terbuka ( ) Tidak

( ) Lain – lain ................................................................................................

2. Bila ya bagaimana kondisi tempat sampah tersebut

( ) Terbuka ( ) Tertutup

3. Bila tidak bagaimana pengolahan tempat sampah rumah tangga

( ) Dibuang ke kali ( ) Diambil Petugas ( ) Ditimbun

( ) dibakar ( ) Lain-lain.............................................

4. Apakah keluarga mempunyai sumber air

( ) Tidak ( ) Ya, jenisnya......................................................

Bila tidak darimana sumber airnya ?...............................................................

5. Jika ya apa jenis sumber airnya ?

( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) SPT

( ) PAM ( ) Sungai

( ) Lain – lain ...............................................................................................

6. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut

( ) Ya ( ) Tidak

( ) Bila tidak bagaimana memperolehnya ?...................................................

7. Bagaimana keadaan fisiknya ( perlu diobservasi )

( ) Berasa ( ) Tidak berasa ( ) Berbau ( ) Tidak berbau

( ) Berwarna ( ) Tidak berwarna

( ) Ada pengendapan ( ) Tidak ada pengendapan

8. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri

( ) Ya ( ) Tidak

Bila tidak, dimana tempat BAB keluarga.........................................................

9. Bila ya apa jenis jambannya

( ) Leher angsa ( ) Cemplung ( ) Lain – lain ..............................

10. Berapa jarak tempat penampungan dengan sumber air?

( ) < 10 meter ( ) > 10 meter

Pembuangan limbah

11. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air kotor ?

( ) Ya, bagaimana kondisinya.......................................................................

Kemana pembuangannya..................................................................................

( ) Tidak, dimana pembuangannya................................................................

Karakteristik tetangga dan komunitasnya........................................................ ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

E. Mobilitas geografis keluarga................................................................................

.................................................................................................................................

F. Hubungan keluarga dengan Masyarakat

1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khususnya dalam bidang kesehatan

( ) Tidak, alasannya.......................................................................................

( ) Ya, Sebutkan.............................................................................................

2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya dalam kegiatan kesehatan dimasyarakat

( ) Tidak ada ( ) Ada, Sebutkan.................................................

3. Apakah keluarga cukup berpengaruh dimasyarakat

( ) Tidak ( ) Ya, contohnya..................................................

4. Adakah konflik keluarga dengan masyarakat

( ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan..................................................

VIII. Struktur Keluarga

A. Struktur Peran

B. Nilai Atau norma keluarga

1. Suku Ayah..........................

Suku Ibu...............................

Budaya yang dominan dalam keluarga ..............................................................

2. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan

( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan mengapa.................................................

3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan :

( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan...............................................................

C. Pola komunikasi keluarga

1. Cara komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga

( ) Langsung ( ) Tidak langsung

2. Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga

( ) Terbuka ( ) Tertutup

3. Siapa anggota keluarga yang paling dominan berbicara

( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Anak ( ) Mertua

4. Bahasa yang sering digunakan aleh anggota keluarga

( ) Bahasa ibu ( ) Bahasa Indonesia

( ) Lain – lain, sebutkan.................................................................................

5. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga

( ) Pagi hari ( ) Siang hari ( ) Malam hari

( ) Tidak tentu

6. Dalam situasi apa interaksi terjadi ?

( ) Makan bersama ( ) Nonton TV ( ) Rekreasi ( ) Lain-lain

D. Struktur kekuatan keluarga

................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................................................

IX. Fungsi Keluarga

A. Fungsi ekonomi

B. Fungsi sosial

C. Fungsi pendidikan

D. Fungsi pemenuhan ( perawatan/ pemeliharaan ) kesehatan

1. Mengenal masalah kesehatan

2. Mengambil keputusan mengenai tindakan keperawatan

3. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit

4. Kemampuan keluarga memelihara/ memodifikasi lingkungan rumah yang sehat

5. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

E. Fungsi religius

F. Fungsi reproduksi