iwatt tHe puNkmorE : Juni 2012

Asuhan Keperawatan Hipotiroid

Kasus 4:

Seorang wanita 28th mengeluh kelelahan, sulit berkonsentrasi dan penurunan memori selama lebih dari beberapa bulan. Ia juga mengalami penurunan frekuensi peristaltik usus dan peningkatan berat badan, ia merasa kedinginan jika tidak menggunakan switer, walaup[un berada di cuaca yang hangat. Riwayat kesehatan keluarga, ibu dan kakak perempuannya menderita hipotiroidisme.

Hasil pemeriksaan fisik: BB 55 kg, TB 125 cm, N 58x/menit TD 138/88 mmHg. Ia memiliki wajah tampak bengkak dan alis mata yang sedikit khususnya pada bagian samping. Pada palpasi kelenjar tiroid teraba pejal dan membesar dengan perkiraan berat 25 gr (rentang normalnya 15 sampai 20 gr). Refleks tendon berinteraksi normal tapi menunjukan penurunan pada saat relaksasi.

PENGERTIAN

Hipotiroidisme adalah satu keadaan penyakit disebabkan oleh kurang penghasilan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid. Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormon tiroid.Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema. Hipotiroidism terjadi akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Kelainan ini kadang-kadang disebut miksedema.

Menurut Kamus Kedokteran Dorland, hipotiroidisme adalah defisiensi aktivitas tiroid. Pada orang dewasa, paling sering mengenai wanita dan ditandai oleh peningkatan laju metabolik basal, kelelahan dan letargi, kepekaan terhadap dingin, dan gangguan menstruasi. Bila tidak diobati, akan berkembang menjadi miksedema nyata. Pada bayi, hipotiroidisme hebat menimbulkan kretinisme. Pada remaja, manifestasinya merupakan peralihan dengan retardasi perkembangan dan mental yang relatif kurang hebat dan hanya gejala ringan bentuk dewasa.

Berdasarkan Buku Patologi, disebutkan defisiensi ataupun resistensi perifer terhadap hormon tiroid menimbulkan keadaan hipermetabolik terhadap hipotiroidisme. Apabila kekurangan hormon timbul pada anak-anak dapat menimbulkan kretinisme. Pada anak yang sudah agak besar atau pada umur dewasa dapat menimbulkan miksedema, disebut demikian karena adanya edematus, penebalan merata dari kulit yang timbul akibat penimbunan mukopolisakarida hidrofilik pada jaringan ikat di seluruh tubuh.

Pada Buku Ilmu Kesehatan Anak, kretinisme atau hipotiroidisme kongenital dipakai kalau kelainan kelenjar tiroidea sudah ada pada waktu lahir atau sebelumnya. Kalau kelainan tersebut timbul pada anak yang sebelumnya normal, maka lebih baik dipakai istilah hipotiroidisme juvenilis atau didapat.

Sedangkan pada Buku Ilmu Penyakit Dalam disebutkan definisi lama bahwa hipotiroidisme disebabkan oleh faal tiroid berkurang sudah tidak tepat lagi. Kini dianut keadaan dimana efek hormon tiroid di jaringan kurang, misalnya pada defisiensi yodium tiroid justru bekerja secara keras.

ETIOLOGI

Hipotiroidisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka kadar HT yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negatif oleh HT pada hipofisis anterior dan hipotalamus. Apabilahipotiroidisme terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT yang rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH dari hipotalamus tinggi karena. Tidak adanya umpan balik negatif baik dari TSH maupun HT. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus akan menyebabkan rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH.

Penyakit Hipotiroidisme:

1. Penyakit Hashimoto, juga disebut tiroiditis otoimun, terjadi akibat adanya otoantibodi yang merusak jaringan kelenjar tiroid. Hal ini menyebabkan penurunan HT disertai peningkatan kadar TSH dan TRH akibat umpan balik negatif yang minimal, Penyebab tiroiditis otoimun tidak diketahui, tetapi tampaknya terdapat kecenderungan genetik untuk mengidap penyakit ini.Penyebab yang paling sering ditemukan adalah tiroiditis Hashimoto.Pada tiroiditisHashimoto, kelenjar tiroid seringkali membesar dan hipotiroidisme terjadi beberapa bulan kemudian akibat rusaknya daerah kelenjar yang masih berfungsi.

2. Penyebab kedua tersering adalah pengobatan terhadap hipertiroidisme. Baik yodium radioaktif maupun pembedahan cenderung menyebabkan hipotiroidisme.

3. Gondok endemik adalah hipotiroidisme akibat defisiensi iodium dalam makanan.Gondok adalah pembesaran kelenjar tiroid. Pada defisiensi iodiurn terjadi gondok karena sel-sel tiroid menjadi aktif berlebihan dan hipertrofik dalarn usaha untuk menyerap sernua iodium yang tersisa dalam. darah. Kadar HT yang rendah akan disertai kadar TSH dan TRH yang tinggi karena minimnya umpan balik.Kekurangan yodium jangka panjang dalam makanan, menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme goitrosa).

4. Kekurangan yodium jangka panjang merupakan penyebab tersering dari hipotiroidisme di negara terbelakang.

5. Karsinoma tiroid dapat, tetapi tidak selalu, menyebabkan hipotiroidisme. Namun, terapi untuk kanker yang jarang dijumpai ini antara lain adalah tiroidektomi,pemberian obat penekan TSH, atau terapi iodium radioaktif untuk mengbancurkanjaringan tiroid. Semua pengobatan ini dapat menyebabkan hipotiroidisme. Pajananke radiasi, terutama masa anak-anak, adalah penyebab kanker tiroid. Defisiensiiodium juga dapat meningkatkan risiko pembentukan kanker tiroid karena haltersebut merangsang proliferasi dan hiperplasia sel tiroid.

TANDA DAN GEJALA

Hipotiroidisme ditandai dengan gejala-gejala:

1. Nafsu makan berkurang

2. Sembelit

3. Pertumbuhan tulang dan gigi yang lambat

4. Suara serak

5. Berbicara lambat

6. Kelopak mata turun

7. Wajah bengkak

8. Rambut tipis, kering, dan kasar

9. Kulit kering, kasar, bersisik, dan menebal

10. Denyut nadi lambat

11. Gerakan tubuh lamban

12. Lemah

13. Pusing

14. Capek

15. Pucat

16. Sakit pada sendi atau otot

17. Tidak tahan terhadap dingin

18. Depresi

19. Penurunan fungsi indera pengecapan dan penciuman

20. Alis mata rontok

21. Keringat berkurang

GAMBARAN KLINIS

Kelambanan, perlambatan daya pikir, dan gerakan yang canggung lambat.
Penurunan frekuensi denyut jantung, pembesaran jantung (jantung miksedema), dan penurunan curah jantung.
Pembengkakkan dan edema kulit, terutama di bawah mata dan di pergelangan kaki.
Penurunan kecepatan metabolisme, penurunan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan dan penyerapan zat gizi dari saluran cerna.
Konstipasi.
Perubahan-perubahan dalam fungsi reproduksi.
Kulit kering dan bersisik serta rambut kepala dan tubuh yang tipis dan rapuh.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRHakan dapat mendiagnosis kondisi dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusatatau kelenjar tiroid. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui fungsi tiroidbiasanya menunjukkan kadar T4 yang rendah dan kadar TSH yang tinggi.

Pemeriksaan fisik menunjukkan tertundanya pengenduran otot selamapemeriksaan refleks. Penderita tampak pucat, kulitnya kuning, pinggiran alis matanyarontok, rambut tipis dan rapuh, ekspresi wajahnya kasar, kuku rapuh, lengan dantungkainya membengkak serta fungsi mentalnya berkurang. Tanda-tanda vitalmenunjukkan perlambatan denyut jantung, tekanan darah rendah dan suhu tubuhrendah. Pemeriksaan rontgen dada bisa menunjukkan adanya pembesaran jantung.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. T₃ dan T₄ Serum

Persiapan fisik secara khusus tidak ada. Spesimen yang dibutuhkan adalah darah vena sebanyak 5-10 cc.

1. Nilai normal pada orang dewasa: Jodium bebas: 0,1-0,6 mg/dl T₃: 0,2-0,3 mg/dl T₄: 6-12 mg/dl

2. Nilai normal pada bayi/anak: T₃: 180-240 mg/dl

B. Up take T₃ Resin

Bertujuan untuk mengukur jumlah hormon tiroid (T₃) atau tiroid binding globulin (TBG) tak jenuh. Bila TBG naik berarti hormon tiroid bebas meningkat. Peningkatan TBG terjadi pada hipertiroidisme dan menurun pada hipotiroidisme. Dibutuhkan spesimen darah vena sebanyak 5 cc. Klien puasa selama 6 – 8 jam. Nilai normal yang diperoleh pada orang dewasa 25-35% uptake oleh resin dan pada anak umumnya tidak ada

C. Protein Bound Iodine (PBI)

Bertujuan mengukur Iodium yang terikat dengan protein plasma. Nilai normal 4-8 mg% dalam 100 ml darah. Specimen yang dibutuhkan darah vena sebanyak 5-10 cc. Klien dipuasakan sebelum pemeriksaan 6-8 jam.

D. Laju Metabolisme Basal (BMR)

Bertujuan untuk mengukur secara tidak langsung jumlah oksigen yang dibutuhkan tubuh di bawah kondisi basal selama beberapa waktu.

Persiapan yang akan dilakukan adalah:

1. Klien puasa sekitar 12 jam

2. Hindari kondisi yang menimbulkan kecemasan dan stres

3. Klien harus tidur paling tidak 8 jam

4. Tidak mengkonsumsi obat-obat analgesik dan sedatif

5. Jelaskan pada klien tujuan pemeriksaan dan prosedurnya

6. Tidak boleh bangun dari tempat tidur sampai pemeriksaan dilakukan.

Pelaksanaan yang akan dilakukan adalah:

1. Segera setelah bangun, dilakukan pengukuran tekanan darah dan nadi

2. Dihitung dengan rumus: BMR (0,75 x pulse) + (0,74 x Tek Nadi)- 72

3. Nilai normal BMR: -10 s/d 15%.

Pertimbangkan faktor umur, jenis kelamin dan ukuran tubuh dengan kebutuhan oksigen jaringan. Pada klien yang sangat cemas, dapat diberikan fenobarbital yang pengukurannya disebut Sommolent Metabolisme Rate. Nilai normalnya 8-13% lebih rendah dari BMR.

KOMPLIKASI DAN PENATALAKSANAAN

Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga koma.Kematian dapat terjadi apabila tidak diberikan HT dan stabilisasi semua gejala. Dalam keadaan darurat (misalnya koma miksedem), hormon tiroid bisa diberikan secara intravena.

Hipotiroidisme diobati dengan menggantikan kekurangan hormon tiroid, yaitu dengan memberikan sediaan per-oral (lewat mulut). Yang banyak disukai adalah hormontiroid buatan T4. Bentuk yang lain adalah tiroid yang dikeringkan (diperoleh dari kelenjartiroid hewan).

Pengobatan pada penderita usia lanjut dimulai dengan hormon tiroid dosis rendah,karena dosis yang terlalu tinggi bisa menyebabkan efek samping yang serius. Dosisnyaditurunkan secara bertahap sampai kadar TSH kembali normal. Obat ini biasanya terus diminum sepanjang hidup penderita.

Pengobatan selalu mencakup pemberian tiroksin sintetik sebagai pengganti hormon tiroid. Apabila penyebab hipotiroidism berkaitan dengan tumor susunan saraf pusat, maka dapat diberikan kemoterapi, radiasi, atau pembedahan.

PENGOBATAN

Golongan Thyrozol : Generik, Thiamazole

Indikasi : Terapi konservatif hipertiroid, persiapan operasi untuk segala jenis hipertiroid,

Pengobatan sebelum terapi radioiodin.

Kontra Indikasi : Granulositopenia, kolestasis sebelum dimulai terapi sebelumnya sudah terjadi kerusakan sum-sum tulang setelah terapi dengan karbimazol atau tiamazol.
Perhatian

Sikap waspada yang dilakukan lebih dini mengurangi terjadinya reaksi hipersensivitas serius. Pengawasan terapi secara hati-hati diperlukan pada kasus pembesaran kelenjar tiroid dengan konstriksi trakea, hamil dan laktasi, hanya untuk penggunaan jangka pendek.

Interaksi Obat

Defisiensi yodium bertambah, Yodium yang berlebihan akan mengurangi respon kelenjar tiroid terhadap thyrozol.

Efek samping

Reaksi kulit sering terjadi, jarang demam akibat obat, gangguan indera pengecapan agranulositosis.

Kasus-kasus nyeri pada persendian, ikterus, lim fadenitis, pembengkakan kelenjar saliva akut.

Penurunana jumlah trombosit dan komponen darah lainnya. Radang pembuluh darah dan saraf.

Sensitivitas terganggu, kerontokan jangka pendek.

Indeks keamanan pada wanita hamil

Positif ada kejadian yang berbahaya pada janin manusia, tetapi keuntungan dari penggunaan oleh wanita hamil mungkin dapat diterima walaupun berisiko. (Misalnya jika obat digunakan untuk situasi menyelamatkan nyawa atau penyakit yang serius dimana obat yang lebih aman tidak dapat digunakan atau tidak efektif).
Kemasan

Tablet 10 mg x 100's.

Dosis:

Dewasa terapi konservatif hipertiroid

Regimen dosis pertama : Untuk menghambat produksi hormon tiroid secara komplit 25 - 40 mg/hari. Maksimal : 40 mg dosis tunggal, tergantung pada keparahan penyakit.

Pemeliharaan : 5 - 20 mg/20 mg/hari (dosis ini biasanya memerlukan pemberian tambahan hormon tiroid). Regimen dosis kedua: Pada terapi tunggal dengan Thyrozol, dosis tergantung pada aktivitas metabolik. Dosis biasanya 2,5 - 10 mg/hari.

Persiapan operasi untuk segala jenis hipertiroid : Untuk memperoleh aktivitas metabolik normal dari kelenjar tiroid : terapi sama dengan diatas. Lakukan operasi segera setelah aktivitas metabolik normal diperoleh. Cara lainnya, diberikan tambahan hormon tiroid. Selama 10 hari terakhir sebelum operasi, yodium harus diberikan untuk memperkuat jaringan tiroid.
Pengobatan sebelum terapi radioiodin : Untuk memperoleh aktivitas metabolik normal dari kelenjar tiroid, lakukan terapi seperti diatas. Dosis radioiodin yang lebih tinggi mungkin diperlukan.
Anak
Awal: 0,3 - 0,5 mg berat badan/hari. Pemeliharaan : 0,2 - 0,3 mg/kg berat badan/hari. Terapi tambahan dengan hormon tiroid mungkin diperlukan.
Ibu hamil : 2,5 -1 0 mg/hari tanpa pemberian hormon tiroid.

Penyajian

Dikonsumsi bersamaan dengan makanan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Dampak penurunan kadar hormon dalam tubuh sangat bervariasi, oleh karenaitu lakukanlah pengkajian terhadap ha1-ha1 penting yang dapat menggali sebanyakmungkin informasi antara lain:

Riwayat kesehatan klien dan keluarga. Sejak kapan klien menderita penyakit tersebut dan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
Kebiasaan hidup sehari-hari seperti:

· Pola makan

· Pola tidur (klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur).

· Pola aktivitas.

Tempat tinggal klien sekarang dan pada waktu balita.
Keluhan utama klien, mencakup gangguan pada berbagai sistem tubuh:

· Sistem pulmonary

· Sistem pencernaan

· Sistem kardiovaslkuler

· Sistem musculoskeletal

· Sistem neurologik dan Emosi/psikologis

· Sistem reproduksi

· Metabolik

Pemeriksaart fisik mencakup

· Penampilan secara umum; amati wajah klien terhadap adanya edema sekitar mata, wajah bulan dan ekspresi wajah kosong serta roman wajah kasar. Lidah tampak menebal dan gerak-gerik klien sangat lamban. Postur tubuh keen dan pendek. Kulit kasar, tebal dan berisik, dingin dan pucat.

· Nadi lambat dan suhu tubuh menurun

· Perbesaran jantung

· Disritmia dan hipotensi

· Parastesia dan reflek tendon menurun

Pengkajian psikososial klien sangat sulit membina hubungan sosial dengan lingkungannya, mengurung diri. Keluarga mengeluh klien sangatmalas beraktivitas, dan ingin tidur sepanjang hari. Kajilah bagaimana konsep diriklien mencakup kelima komponen konsep diri.
Pemeriksaan penunjang mencakup; pemeriksaan kadar T3 dan T4 serum; pemeriksaan TSH (pada klien dengan hipotiroidisme primer akan terjadi peningkatan TSH serum, sedangkan pada yang sekunder kadar TSH dapat menurun atau normal).

DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan proses kognitif.

Tujuan : Meningkatkan partisipasi dalam aktivitas dan kemandirian

Intervensi	Rasional
a. Atur interval waktu antar aktivitas untuk meningkatkan istirahat dan latihan yang dapat ditolerir.	Mendorong aktivitas sambil memberikan kesempatan untuk mendapatkan istirahat yang adekuat.

b. Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika pasien berada dalam keadaan lelah.

ü Memberi kesempatan pada pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri.

ü Berikan stimulasi melalui percakapan dan aktifitas yang tidak menimbulkan stress.

ü Meningkatkan perhatian tanpa terlalu menimbulkan stress pada pasien.

ü Pantau respons pasien terhadap peningkatan aktititas.

ü Menjaga pasien agar tidak melakukan aktivitas yang berlebihan atau kurang.

2. Perubahan suhu tubuh

Tujuan : Pemeliharaan suhu tubuh yang normal

Intervensi	Rasional
a. Berikan tambahan lapisan pakaian atau tambahan selimut. b. Hindari dan cegah penggunaan sumber panas dari luar (misalnya, bantal pemanas, selimut listrik atau penghangat). c. Pantau suhu tubuh pasien dan melaporkan penurunannya dari nilai dasar suhu normal pasien. d. Lindungi terhadap pajanan hawa. dingin dan hembusan angin.	Meminimalkan kehilangan panas Mengurangi risiko vasodilatasi perifer dan kolaps vaskuler. Mendeteksi penurunan suhu tubuh dan dimulainya koma miksedema. Meningkatkan tingkat kenyamanan pasien dan menurunkan lebih lanjut kehilangan panas.

1. Konstipasi berhubungan dengan penurunan gastrointestinal

Tujuan : Pemulihan fungsi usus yang normal.

Intervensi	Rasional
a. Dorong peningkatan asupan cairan. b. Berikan makanan yang kaya akan serat c. Ajarkan kepada klien, tentang jenis -jenis makanan yang banyak mengandung air. d. Pantau fungsi usus e. Dorong klien untuk meningkatkan mobilisasi dalam batas-batas toleransi latihan. f. untuk pemberian obat pecahar dan enema bila diperlukan.	Meminimalkan kehilangan panas. Meningkatkan massa feses dan frekuensi buang air besar. Untuk peningkatan asupan cairan kepada pasien agar . feses tidak keras. Memungkinkan deteksi konstipasi dan pemulihan kepada pola defekasi yang normal. Meningkatkan evakuasi feses Untuk mengencerkan feces.