suhan Keperawatan Pada Klien Dengan Sirosis Hepatis

19 May

A.PENGERTIAN

            Sirosis hepatis adalah penyakit hati menahun yang difus, ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul (Fkui, 1996). Sirosis hepatis juga didefinisikan sebagai penyakit hati kronik yang dicirikan oleh distorsi arsitektur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodula-nodula regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal (Price, 1996).

B.ETIOLOGI

Beberapa hal yang menjadi penyebab sirosis hepatis adalah (Fkui, 1996) :

1.Hepatitis virus tipe B dan C

2.Alkohol

3.Metabolik : DM

4.Kolestatis kronik

5.Toksik dari obat : INH

6.Malnutrisi

C.KLASIFIKASI

Secara makroskopik, sirosis dibagi atas :

1.Sirosis mikronodular

Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur, didalam septa parenkim hati mengandung nodul halus dan kecil merata diseluruh lobus, besar nodulnya sampai 3 mm. Sirosis mikronodular ada yang berubah menjadi makronodular.

2.Sirosis makronodular

Ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan bervariasi, dengan besar nodul lebih dari 3 mm.

3.Sirosis campuran

Umumnya sinosis hepatis adalah jenis campuran ini.

Selain klasifikasi diatas, sirosis hepatis terbagi dalam 3 pola yaitu :

1.Sirosis laennec/sirosis alkoholik, portal dan sirosis gizi

Sirosis ini berhubungan dengan penyalahgunaan alkohol kronik. Sirosis jenis ini merupakan 50% atau lebih dari seluruh kasus sirosis. Perubahan pertama pada hati yang ditimbulkan alkohol adalah akumulasi lemak secara gradual didalam sel-sel hati (infiltrasi lemak).

Akumulasi lemak mencerminkan adanya sejumlah gangguan metabolik. Pada kasus sirosis laennec yang sangat lanjut, membagi parenkim menjadi nodula-nodula halus. Nodula-nodula ini dapat membesar akibat aktifitas regenerasi sebagai usaha hati untuk mengganti sel-sel yang rusak. Hati tampak terdiri dari sarang-sarang sel-sel degenerasi + regenerasi yang dikemas padat dalam kapsula fibrosa yang tebal. Pada keadaan ini sirosis sering disebut sebagai sirosis nodular halus.

Hati akan menciut, keras dan hampir tidak memiliki parenkim normal pada stadium akhir sirosis, dengan akibat hipertensi portal dan gagal hati.

2.Sirosis post nekrotik

Terjadi menyusul nekrosis berbercak pada jaringan hati, menimbulkan nodula-nodula degeneratif besar dan kecil yang dikelilingi dan dipisah-pisahkan oleh jaringan parut, berselang-seling dengan jaringan parenkim hati normal.

Sekitar 25% kasus memiliki riwayat hepantis virus sebelumnya. Banyaknya pasien dengan hasil tes HbsAg positif menunjukkan bahwa hepatitis kronik aktif agaknya merupakan peristiwa yang besar peranannya.

Beberapa kasus berhubungan dengan intoksikasi bahan kimia industri, dan ataupun obat-obatan seperti fosfat, kloroform dan karbon tetraklorida/jamur beracun. Sirosis jenis ini merupakan predisposisi terhadap neoplasma hati primer.

3.Sirosis Billaris

Kerusakan sel hati dimulai disekitar duktus billaris, penyebabnya obstruksi billaris post hepatik. Sifat empedu menyebabkan penumpukan empedu didalam masa hati dengan akibat kerusakan sel-sel hati, terbentuk lembar-lembar fibrosa di tepi lobulus.

Sumber empedu sering ditemukan dalam kapiler-kapiler,duktulus empedu dan sel-sel hati seringkali mengandung pigmen hijau.

Klasifikasi CHILD pasien sirosis dalam terminologi cadangan fungsi hati

Derajat kerusakan Bil. Serum (m.u mol/dl) Alb serum (gr/dl) Asites PSE/ensefalopati Nutrisi

Minimal < 35 > 35 Nihil Nihil Sempurna

Sedang 35-50 30-35 Mudah dikontrol Minimal Baik

Berat > 50 < 30 sukar berat/koma kurang/kurus

D.MANIFESTASI KLINIS

Terbagi dalam 2 fase, yaitu :

1.Fase kompensasi sempurna

- Keluhannya samar-samar, yaitu :

- Pasien merasa tidak fit/bugar

- Anorexia

- Mual

- Diare/konstipasi

- Berat badan menurun

- Kelemahan otot

- Cepat lelah

2.Fase dekompensasi

Diagnosis dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan klinis, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya, terutama timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi portal dengan manifestasi :

         -Eritema palmaris

         -Spider nevi

-Vena kolateral pada dinding perut

-Ikterus

-Edema pretibial

-Asites

-Gangguan pembekuan darah seperti perdarahan gusi, epistaksis, haid berhenti

-Hematemesis

-Melena

-Ensefalopati hepatik

E.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Pemeriksaan Laboratorium

-Darah

HB darah, kolesterol darah yang selalu rendah mempunyai prognosis yang kurang baik.

-Kenaikan kadar enzim transaminase/sgot, sgpt ,Gamma gt

-Kadar albumin yang rendah cerminan kemampuan sel hati yang kurang

-Penurunan kadar albumin dan peningkatan kadar globulin merupakan tanda kurangnya daya tahan hati dalam menghadapi stress

-Pemeriksaan CHE (colinesterase)

Bila terjadi kerusakan sel hati, kadar CHE akan turun

-Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet

Pada ensefalopati, kadar Na kurang dari 4 mg/l menunjukkan kemungkinan telah terjadi sindrom hepatorenal.

-Pemanjangan masa protombin merupakan petunjuk adanya penurunan fungsi hati

Pemberian vitamin K parenteral dapat memperbaiki masa protombin.

-Peningkatan kadar gula darah, pada sirosis hati fase lanjut disebabkan kurangnya kemampuan sel hati membentuk glikogen

-Pemeriksaan masker serologi pertanda virus seperti HBsAg/HBsAb-HBeAg/HBeAb, HBV DNA, HCV RNA untuk menentukan etiologi sirosis hepatis.

-Pemeriksaan AFP (Alfa Feto Protein) menentukan apakah telah terjadi transformasi ke arah keganasan

Nilai AFP > 500-1000 mempunyai nilai diagnostik suatu kanker hati primer.

2.Radiologi

Dengan barium swallow dapat dilihat adanya varises esofagus untuk konfirmasi hipertensi portal.

3.Esofagoskopi

Dapat melihat langsung sumber pendarahan varises esofagus, besar dan panjang varises serta kemungkinan terjadi perdarahan yang lebih besar.

4.USG

Melihat pinggir hati, permukaan, pembesaran, hemogenitas, asites, splenomegali, gambaran vera hepatika, vena porta, pelebaran saluran empedu, SOL (Space Occupying Lesion)

5.Sidikan hati

Terlihat pengambilan radionukleid secara bertumpuk-tumpuk dan difus

6.Tomografi komputerisasi

Walaupun mahal sangat berguna mendiagnosis kelainan fokal seperti tumor/kusta.

7.Angiografi

Mengukur tekanan vena porta, melihat keadaan sirkulasi portal, mendeteksi tumor.

F.KOMPLIKASI

2 kelompok besar komplikasi, yaitu :

-Kegagalan hati (hepatoselular)

-Hipertensi portal

-Bila penyakit berlanjut, dari kedua komplikasi diatas dapat timbul komplikasi lain, yaitu :

-Asites

-Encefalopali

-Pentonitis bakterial spontan

-Transformasi kanker hati primer (hepatoma)

-Sindrom hepatorenal

G.PENATALAKSANAAN

Pasien dalam keadaan kompensasi hati yang baik cukup dilakukan kontrol yang teratur, istirahat yang cukup, susunan diet tinggi kalori dan protein, lemak secukupnya.

Pasien sirosis dengan penyebab yang diketahui seperti :

-Alkohol dan obat-obat lain dianjutkan menghentikan penggunaannya

Alkohol akan mengurangi pemasukan protein kedalam tubuh. Dengan diet tinggi kalori (300 kalori), kandungan protein makanan sekitar 70-90 gr sehari untuk menghambat perkembangan kolagenik dapat dicoba dengan pemberian D. Penicilamine dan Colchicine.

-Hemokromatosis

Dihentikan pemakaian preparat yang mengandung besi/terapi kelasi (desferioxamine). Dilakukan vena seksi 2x seminggu sebanyak 500 cc selama setahun.

-Pada hepatitis kronik autoimun diberikan kortikosteroid

Therapi terhadap komplikasi yang timbul

1.Untuk asites

-Diberikan diet rendah garam 0,5 gr/hari + total cairan 1,5 lt/hari. Spironolakton (diuretik bekerja pada tubulus distal) dimulai dengan dosis awal 4 x 25 mg/hari, dinaikkan -sampai total dosis 800 mg sehari, efek optimal terjadi setelah pemberian 3 hari. Idealnya pengurangan berat badan dengan pemberian diuretik ini adalah 1 kg/hari. Bila perlu dikombinasikan dengan furosemid (bekerja pada tubulus proksimal).

2.Perdarahan varises esofagus (hematemesis, hematemesis dengan melena atau melena saja)

-Lakukan pemasangan UB tube untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari saluran sama, disamping melakukan aspirasi cairan lambung yang berisi darah, untuk mengetahui apakah perdarahan sudah berhenti/masih berlangsung

-Bila perdarahan banyak, tekanan sistolik dibawah 100 mmHg, nadi diatas 100 x/menit atau Hb dibawah 99% dilakukan pemberian IVFD dengan pemberian dextrosa/salin dan transfusi darah secukupnya

-Diberikan vasopresin 2 amp 0,1 gr dalam 500 cc cairan DS % atau salin pemberian selama 4 jam dapat diulang 3x

-Dilakukan pemasangan SB tube untuk menghentikan perdarahan serius

-Dapat dilakukan skleroterapi sesudah dilakukan endoskopi kalau ternyata perdarahan berasal dari pecahnya varises

-Untuk mencegah rebleeding dapat diberikan propanolol

3.Untuk ensefalopati

-Dilakukan koreksi faktor pencetus seperti pemberian KCL pada hipokalemia

-Mengurangi pemasukan protein makanan dengan memberi diet sesuai

-Aspirasi cairan lambung bagi pasien yang mengalami perdarahan pada varises

-Klisma untuk mengurangi absorbsi bahan nitrogen

-Pemberian :  -duphalac 2 x 2 sendok makan

                                  -neomisin per oral untuk sterilisasi usus

                                  -antibiotik campisilin/sefalosporin pada keadaan infeksi sistemik

-Transplantasi hati

4.Peritonitis bakterial spontan

Diberikan antibiotik pilihan seperti sefotaksim 29/85 IV amoksisilin, aminoglikosida

5.Sindrom hepatorenal/refnopati hepatik

-Keseimbangan cairan dan garam diatur dengan ketat

-Atasi infeksi dengan pemberian antibiotik

H.PROGNOSIS

-Petunjuk suatu prognosis tidak baik dari pasien sirosis hepatis :

-Ikterus yang menetap/bilirubin darah > 1,5 mg%

-Asites yang memerlukan diuretik dosis besar

-Kadar albumin rendah (<2,5 g%)

-Kesadaran menurun (ensefalopati hepatik spontan faktor pencetus bagai hak tanpa faktor pencetus luar mempunyai prognosis telah jelek daripada yang jelas faktor pencetusnya

-Hati mengecil

-Perdarahan akibat pecahnya varises esofagus

-Komplikasi neurologis bukan akibat kolateralisasi ekstensif

-Kadar protrombin rendah

-Kadar natrium darah yang rendah (< 120 mg/l), tekanan sistolik kurang dari 100 mmHg

-CHE rendah, sediaan biopsi yang banyak mengandung nekrosis fokal dan sedikit peradangan

I.ASUHAN KEPERAWATAN

1.Pengkajian

a.Data dasar

-Riwayat kesehatan

Riwayat faktor-faktor pencetus, khususnya penyalahgunaan alkohol  dalam jangka waktu yang lama

Pola penggunaan alkohol-alkohol (durasi dan jumlahnya)

Riwayat kontak dengan zat-zat toksik

Terpapar obat-obat hepatotoksik

-Aktifitas/istirahat   : Kelemahan, kelelahan, letargi

-Sirkulasi                : Disritmia

-Eliminasi               : Distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali, asites), Penurunan/tidak adanya bising usus, Kesesuaian warna tanah liat, melena, urine gelap, pekat

-Makanan/cairan      : Anoreksia, mual, muntah, penurunan berat badan, edema, kulit kering, turgor buruk, ikterik, nafas bau (fetor hepatikus), perdarahan gusi.

-Neurosensori          : Perubahan mental, bingung, halusinasi, koma, bicara lambat/tak jelas.

-Kenyamanan           : Nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas,pruritus.

-Pernafasan   : Dispnea, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan, expansi paru terbatas hipoxia.

-Keamanan    : Pruritus, ikterik.

-Seksualitas   : Gangguan menstruasi , atrofi testis , ginekomastia.

2.Masalah keperawatan yang muncul

a.Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan  elektrolit

b.Perubahan nutrisi kruang dari kebutuhan

c.Intoleransi aktivitas

d.Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan

e.Resiko tinggi perdarahan

f.Gangguan body image

g.Cemas

h.Nyeri

i.Pola nafas tidak efektif

3.Diagnosa keperawatan dan intervensi

a.Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d Kehilangan berlebihan melalui diare

           Hasil yang diharapkan : Mempertahankan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, turgor  kulit baik, pengisian kapiler nadi perifer dan haluan urine individu sesuai

     -Intervensi :

     Mandiri :

-Awasi masukan dan haluaran, bandingkan dengan berat badan harian

              -Catat kehilangan melalui diare.

Rasional : Memberikan informasi tentang kebutuhan penggantian efek terapi.

-Kajian tanda vital, nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa.

Rasional : Indikator volume sirkulasi/perfusi.

-Periksa adanya asites atau edema

Rasional : Deteksi kemungkinan pendarahan dalam jaringan

-Observasi tanda perdarahan

Rasional : Absorbsi vitamin K terganggu pada GI

Kolaborasi :

-Awasi nilai laboratorium, contoh Hb/Ht. Na⁺ albumin, dan waktu pembekuan.

Rasional : Menunjukkan hidrasi dan mengidentifikasi retensi natrium kadar protein yang dapat menimbulkan pembentukan edema. Defisit pada pembekuan potensi beresiko pendarahan.

-Berikan :

Cairan Intra Vena

Rasional : Memberikan cairan dan penggantian elektrolit

Protein hidrolisat

Rasional : Memperbaiki kekurangan albumin/protein dapat membantu mengembalikan cairan dari jaringan ke system sirkulasi

Vitamin K

Rasional : Karena Absorbsi terganggu, penambahan dapat mencegah masalah koagulasi, yang dapat terjadi bila faktor pembekuan waktu protrombin ditekan.

Antasida, simetidin

Rasional : Menetralisir/menurunkan sekresi gaster

Obat-obatan anti diare

Rasional : Mengurangi kehilangan cairan/elektrolit dari saluran GI

b.Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan b.d Gangguan absorbsi dan metabolisme pencernaan makanan, kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolic karena anoreksia, mual/muntah.

Hasil yang diharapkan : Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas tanda malnutrisi

-Intervensi :              

Mandiri :

-Awasi pemasukan diet/jumlah kalori. Berikan makan sedikit dalam frekuensi sering dan tawarkan pagi paling besar

Rasional : Makan banyak sulit untuk mengatur bila pasien anoreksi

-Berikan perawatan mulut sebelum makan

Rasional : Menghilangkan rasa tak enak, meningkatkan nafsu makan

-Anjuran makan pada posisi duduk tegak

Rasional : Menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan pemasukan

Kolaborasi :

-Konsul pada ahli diet, dukungan tim nutrisi untuk memberikan diet sesuai kebutuhan klien, dengan memasukkan lemak dan protein sesuai toleransi

Rasional : Berguna dalam membuat program diet untuk memenuhi kebutuhan individu. Metabolisme lemak bervariasi tergantung pada produksi dan pengeluaran empedu dan perlunya pembatasan lemak jika terjadi diare. Pembatasan protein diidentifikasikan pada hepatitis kronis karena akumulasi produk akhir dapat mencetuskan hepatic ensefalopati.

-Awasi glukosa darah

Rasional : Hiperglikemia/hipoglikemia dapat terjadi, memerlukan perubahan diet.

-Berikan obat sesuai indikasi

c.Intoleransi aktivitas b.d Fatique, depresi, mengalami keterbatasan aktivitas

Hasil yang diharapkan : Menunjukkan teknik atau perilaku yang memampukan kembali melakukan aktivitas

-Intervensi :

Mandiri :

-Tingkatkan tirah baring, berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung sesuai kebutuhan

Rasional : Meningkatkan istirahat dan ketenangan

-Lakukan tugas dengan cepat dan sesuai toleransi

-Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, bantu melakukan latihan gerak sendiri pasif/aktif.

Rasional : Peningkatan nadi dan penurunan TD menunjukkan kehilangan volume darah sirkulasi.

-Catat perubahan mental tingkat kesadaran

Rasional : Perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan serebral sekunder terhadap hipovolemia, hipoksemi.

-Hindari pengukuran suhu rektal, hati-hati memasukkan selang GI

Rasional : Rektal dan vena esofageal paling rentan untuk robek.

d.Gangguan body image b.d Ikterik, perasaan isolasi

Hasil yang diharapkan : Menyatakan penerimaan diri dan lamanya penyembuhan/kebutuhan isolasi

-Intervensi :

Mandiri :

-Kontrak dengan pasien mengenai waktu untuk mendengar. Dorong diskusi perasaan masalah

Rasional : Penyediaan waktu meningkatkan hubungan saling percaya dan memberikan kesempatan pada kijen untuk mengekspresikan perasaan.

-Hindari membuat penilaian moral tentang pola hidup

Rasional : Penilaian dan orang lain akan merusak harga diri lebih lanjut

-Kaji efek penyakit pada faktor ekonomi klien/orang terdekat

Rasional : Masalah finansial mungkin terjadi karena kehilangan peran fungsi klien.

-Diskusikan harapan penyembuhan

Rasional : Periode penyembuhan mungkin lama (lebih dari 6 bulan) potensial stress keluarga/situasi dan memerlukan perencanaan, dukungan dan evaluasi.

-Anjurkan klien menggunakan warna merah terang atau biru/hitam daripada kuning atau hijau

Rasional : Meningkatkan penampilan

Kolaborasi :

-Berikan obat sesuai indikasi : sedatif, agen anti ansietas

Rasional : Membantu dalam manajemen kebutuhan istirahat.

e.Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan b.d akumulasi garam empedu dalam jaringan

Hasil yang diharapkan : Jaringan kulit utuh, penurunan pruritus

-Intervensi :

Mandiri :

-Gunakan air mandi dingin, hindari sabun alkali, berikan minyak kalamin sesuai indikasi

Rasional : Mencegah kulit kering berlebihan

-Anjurkan menggunakan buku-buku jari untuk menggaruk, usahakan kuku jari pendek, lepas baju ketat, berikan sprei katun

Rasional : Menurunkan potensi cidera kulit

-Berikan masase waktu tidur

Rasional : Bermanfaat dalam meningkatkan tidur dengan mamberikan kenyamanan

Kolaborasi :

-Berikan obat sesuai indikasi, misal : antihistamin dan antilipemik

Rasional : Antihistamin untuk menghilangkan gatal dan antilipemik untuk asam empedu pada usus dan mencegah absorbsinya.

f.Resiko tinggi perdarahan b.d Gangguan faktor pembekuan, gangguan absorpsi vit K

Hasil yang diharapkan :Mempertahankan hemeostatis dengan tanpa perdarahan, menunjukkan perilaku penurunan resiko perdarahan

-Intervensi :

Mandiri :

-Kaji adanya perdarahan GI, observasi warna dan konsistensi feses, drainase NGT, atau muntah

Rasional : Traktus GI paling biasa untuk sumber perdarahan sehubungan dengan mukosa yang mudah rusak.

-Observasi adanya petekie, ekimosis, perdarahan dari satu atau lebih sumber

Rasional : Sekunder terhadap gangguan faktor pembekuan

-Awasi nadi, tekanan darah, dan CVP bila ada

g.Cemas b.d kurangnya pengetahuan tentang program pengobatan

Hasil yang diharapkan :

-Menguraikan program pengobatan yang benar

-menjelaskan rasional bagi terapi dan perawatan diet

-Mengenali komplikasi apabila penyakitnya berlanjut

Intervensi :

Mandiri :

-Jelaskan dasar pemikiran program prinsip terapi hepatitis

-Uraikan rasional bagi terapi, perawatan dan diet yang tepat

-Bantu pasien menyusun jadwal dan checklist untuk memastikan pelaksanaan sendiri

-Uraikan tanda-tanda dan gejala pemberian obat dengan dosis yang berlebihan dan kurang

-Jelaskan perlunya tindak lanjut jangka panjang kepada pasien dan keluarganya

h.Nyeri b.d inflamasi pada hati dan bendungan vena porta

Hasil yang diharapkan :

-Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri (tidak mengerut, menangis, intensitas dan lokasinya)

Intervensi :

Mandiri :

-Yakinkan pasien bahwa Anda mengetahui nyeri yang dialami pasien nyata dan akan membantunya dalam menghadapi nyeri tersebut

-Gunakan skala pengkajian nyeri untuk mengidentifikasi intensitas nyeri

-Kaji dan catat nyeri dan karakteristiknya : lokasi, kwalitas, frekuensi dan durasi

-Catat keparahan nyeri pasien dalam bagan

-Identifikasi dan dorong pasien untuk menggunakan strategi yang menunjukkan keberhasilan pada nyeri sebelumnya

i.Pola pernafasan tidak efektif b.d Pengumpulan cairan intraabdomen, asites penurunan ekspansi paru, akumulasi sekret

Intervensi :

-Awasi frekwensi, kedalaman dan upaya pernafasan

Rasional : Pernafasan dangkal/cepat kemungkinan ada sehubungan dengan hipoksia atau akumulasi cairan dalam abdomen

-Auskultasi bunyi tamabahan nafas

Rasional : Kemungkinan menunjukkan adanya akumulasi cairan

-Ubah posisi sering dorong nafas dalam latihan dan batuk

Rasional : Membantu ekspansi paru dalam memobilisasi lemak

-Berikan O₂ sesuai indikasi

Rasional : Mungkin perlu untuk mengobati/mencegah hipoksia

-Berikan posisi semi fowler

Rasional : Memudahkan pernafasan dengan menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran sekret.

DAFTAR PUSTAKA

1.Doenges, Marilyn. E, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Alih bahasa I Made Kaniasa, edisi 3, Jakarta, EGC, 1999.

2.Himawan. Sutisna, Patologi, Jakarta, Bagian Patologi Anatomi FKUI, 1996.

3.Hudak, Carolyn. M, Keperawatan Kritis, Alih bahasa Adiyanti Monica. E.D, edisi 6, volume 2, Jakarta, EGC, 1997.

4.Price, Syivian Anderson, Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit, Alih bahasa Agung Waluyo, edisi 8, Jakarta, EGC, 2001.

5.Sjaifoellah Noer, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi 3, Jakarta, FKUI, 1996.

6.Smeltzar, Suzanna. C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner and Suddarth, edisi 8, volume . 2, Jakarta : EGC, 2001.