ANALISA DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Dokumentasi
adalah segala sesuatu yang itulis atau dicetak yang dapat dipercaya
sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein 1990)
Setiap
perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara
melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang
ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan
individu (Edelstein, 1990)
Asuhan
keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu
proses keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/ asuhan keperawatan
yang bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses
keperawatan adalah metoda sistematis yang mengarahkan klien dan perawat
untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan
dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.
Oleh
karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada
proses keperawatan meliputi Standard I : Dokumentasi Pengkajian
keperawatan, Standard II : Dokumentasi Diagnosa keperawatan, Standard
III : Dokumentasi Perencanaan keperawatan, Standard IV : Dokumentasi
Implementasi, Standard V : Dokumentasi Evaluasi.
Peran
perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan terutama
dalam proses dokumentasi. Oleh karena itulah penulis menagmbil
dokumentasi keperawatan pada asuhan keperawatan dengan gangguan rasa
aman dan nyaman yang digunakan sebgai bahan kajian dan untuk
meningkatkan pengetahuan penulis serta untuk memnuhi tugas mata ajar
dokumentasi keperawatan
I.2 Tujuan
I.2.1 Tujuan Umum
Pembuatan
makalah ini bertujuan untuk dapat memahami tentang dokumentasi
keperawatan pada asuhan keperawatan dengan kebutuhan keselamatan dan
keamanan.
I.2.2 Tujuan Khusus
- Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap pengkajian pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
- Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap analisa data pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
- Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap diagnosa pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
- Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap intervensi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
- Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
- Dapat mengetahui komponen – komponen yang perlu didokumentasikan pad tahap eavaluasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
BAB II
Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan
A. Konsep Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi
keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan
tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga
jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi
kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)
Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai
· Alat komunikasi anggota tim
· Biling keuangan
· Bahan pendidikan
· Sumber data dalam menyusun NCP
· Audit keperawatan
· Dokumen yang legal
· Informasi statistik
· Bahan penelitian
2. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)
Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca)
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya
3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
4) Data
pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal
ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat
merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi
5) Dokumentasikan
dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan
kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan
perawat
6) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7) Hindari
penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.
9) Untuk
merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan
diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis
11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir.
12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap
3. Proses Dokumentasi Keperawatan, yang mencakup
a. Pengkajian
- Mengumpulkan Data
- Validasi data
- Organisasi data
- Mencatat data
b. Diagnosa Keperawatan
- Analisa data
- Identifikasdi masdalah
- Formulasi diagnosa
c. Perencanaan / Intervensi
- Prioritas Masalah
- Menentukan tujuan
- Memilih strategi keperawatan
- Mengembangkan rencana keperawatan
d. Pelaksanaan / implementasi
- Melaksanakan intervensi keperawatan
- Mendokumentasikan asuhan keperawatan
- Memberikan laporan secara verbal
- Mempertahankan rencana asuhan
e. Evaluasi
- Mengidentifikasikan kriteria hasil
- Mengevaluasi pencapaian tujuan
- Memodifikasi rencana keperawatan
II.1 Pengkajian Keperawatan
1) Definisi
· Pengkajian
keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap
situasi / kondisi yang dialami pasien / klien untuk tujuan perumusan
masalah / diagnosa keperawatan
· Pengkajian
keperawatan : tahap pertama dari proses keperawatan dimana pengumpulan
data dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi masalah aktual atau
potensial / risiko
2) Kegiatan Dalam Pengkajian
1. Pengumpulan / koleksi data
2. Validasi data
Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan
3. Organisasi data
Mengelompokan data ke dalam kelompok informasi yang dapat membantu dalam mengidentifikasi pola kesehatan / penyakit
4. Identifikasi pola / masalah
Membuat
kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang diperlukan
untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah keperawatan
lebih jelas.
3) Koleksi Data
a. Ruang lingkup koleksi data
ü Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dll
ü Persepsi klien tehradap sakit atau gejala klinis yang dirasakan
ü Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara penanganannya
ü Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL
ü Faktor sosbud yang mempengaruhi kesehatan
ü Tingkat perkembangan dan kebutuhan
b. Ruang Lingkup koleksi data
- Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologik
- Sumber-sumber kekuatan
- Kekurangan / kelemahan / keterbatasan fisik
- Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar
- Harapan klien terhadap perawatan
- Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan
4) Jenis Data
a) Data Objektif
- Disebut juga tanda (sign)
- Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan
- Contoh : hasil pengukuran tanda vital (Td, N, RR, S) Bb pemeriksaan laboratorium
b) Data Subjektif
- Disebut juga gejala (symptom)
- Ungkapan atau pernyataan klien / keluarga tentang yang dirasakan
- Contoh : klien merasa nyeri, khawatir
c) Karakteristik data yang baik
- Lengkap
- Akurat dan nyata
- Relevan
d) Pengorganisasian Data
a. Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan
b. Metode pengorganisasian data :
- Berdasarkan hirarki kebutuhan “Maslow”
- Berdasarkan pola fungsi kesehatan “Gordon”
ü Pola persepsi penanganan kesehatan
ü Pola nutrisi metabolisme
ü Pola eliminasi
ü Pola aktifitas latihan
ü Pola istirahat – tidur
ü Pola persepsi diri – konsep diri
ü Pola hubungan peran
ü Pola sexual – reproduksi
ü Pola koping – stress – toleransi
ü Pola sistem nilai – kepercayaan
II.2 Diagnosa Keperawatan
Definisi
Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien.
Proses pemecahaan masalah mencakup :
· Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan keperawatan
· Mencari dan menentukan penyebab permasalahan
· Menentukan tanda dan gejala dari masalah
Cara penulisan diagnosa, yaitu dengan metode :
PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)
Contoh Penulisan Diagnosa :
“Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah “
II.3 Perencanaan : harus mencakup
a. Perumusan tujuan
· Berfokus pada masyarakat
· Jelas dan singkat
· Dapat diukur dan diobservasi
· Realistis
· Ada target waktu
· Melibatkan peran serta masyarakat
b. Rencana tindakan
· Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan
· Mengarah pada tujuan y
Tidak ada komentar:
Posting Komentar