I. Biodata
- Identitas Klien
2. Tempat tgl lahir/usia :
3. Jenis kelamin :
4. A g a m a :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tgl masuk :
8. Tgl pengkajian :
9. Diagnosa medik :
10. Rencana terapi :
- Identitas Orang tua
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
e. A g a m a :
f. Alamat :
2. Ibu
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan:
e. Agama :
f. Alamat :
C. Identitas Saudara Kandung
| No |
N A M A |
U S I A | HUBUNGAN | STATUS KESEHATAN |
III. Riwayat Kesehatan
- Riwayat Kesehatan Sekarang :
- Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
- Pemeriksaan kehamilan : kali
- Keluhan selama hamil : perdarahan , PHS , infeksi , ngidam
c. Riwayat : terkena sinar , terapi obat
d. Kenaikan BB selama hamil Kg
e. Imunisasi TT kali
f. Golongan darah ibu Golongan darah ayah
2. Natal
a, Tempat melahirkan : RS , Klinik , Rumah
b. Lama dan jenis persalinan : spontan , forceps , operasi
lain-lain
c. Penolong persalinan : dokter , bidan , dukun
d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips , obat perangsang
e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum , infeksi nifas
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir gram, PB cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan , kemerahan ,
problem menyusui , BB tidak stabil
(Untuk semua Usia)
¤ Penyakit yang pernah dialami : Batuk ,demam ,diare
kejang ,lain-lain
¤ Kecelakaan yang dialami : jatuh ,tenggelam ,lalu lintas
,keracunan
¤ Pernah : makanan , obat–obatan ,zat/subtansi kimia
textil
¤ Komsumsi obat-obatan bebas
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat , sama ,
cepat
- Riwayat Kesehatan Keluarga
hipertensi , penyakit jantung , stroke ,
anemia , hemofilia , artritis , migrain
DM , kanker , jiwa
¤ Genogram
IV. Riwayat Immunisasi
| NO | Jenis immunisasi | Waktu pemberian | Reaksi setelah pemberian |
| 1. | BCG | ||
| 2. | DPT (I,II,III) | ||
| 3. | Polio (I,II,III,IV) | ||
| 4. | Campak | ||
| 5. | Hepatitis |
- Pertumbuhan Fisik
- Berat badan :
- Tinggi badan ;
- Waktu tumbuh gigi bulan, Tanggal gigi tahun
- Perkembangan Tiap tahap
- Berguling :
- Duduk :
- Merangkap :
- Berdiri :
- berjalan :
- Senyum kepada orang lain pertama kali :
- bicara pertama kali :
- Berpakaian tanpa bantuan:
- Pemberian ASI
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis , terjadwal
3. Lama pemberian tahun
- Pemberian susu formula
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian : dengan dot , sendok
- Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
| Usia | Jenis Nutrisi | Lama Pemberian |
|
¤ Apakah anak tinggal di : apartemen , rumah sendiri , kontrak
¤ Lingkungan berada di : kota , setengah kota , desa
¤ Apakah rumah dekat : sekolah , ada tempat bermain , punya kamar tidur sendiri
¤ Apakah ada tangga yang bisa berbahaya ,Apakah anak punya ruang bermain
¤ Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis , berjauhan
¤ Pengasuh anak : Orang tua , Baby sister , pembantu , nenek/kakek
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga :
¤ Kegiatan keagamaan :
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS :
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya , tidak
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas , takut ,Khawatir , biasa
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya , kadang-kadang , tidak
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah , Ibu , Kakak , Lain-lain
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ?
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit ?
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu ?
- Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan , Takut , Senang , Lain-lain
X. Aktivitas sehari-hari
- Nutrisi
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
|
- Cairan
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
|
- Eliminasi (BAB&BAK)
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
BAB (Buang Air Besar ) :
1. Tempat pembuangan
|
- Istirahat tidur
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
- Malam
|
- Olah Raga
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
|
- Personal Hygiene
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
- Frekuensi - Alat mandi
- Cara
- Cara
- Cara |
- Aktifitas/Mobilitas Fisik
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
|
- Rekreasi
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
|
A. Keadaan umum klien
Baik , Lemah , Sakit berat
B. Tanda-tanda vital
= S u h u :
= N a d i :
= Respirasi :
= Tekanan darah :
C. Antropometri
= Tinggi Badan :
= Berat Badan :
= Lingkar lengan atas :
= Lingkar kepala :
= Lingkar dada :
= Lingkar perut :
= Skin fold :
D. Sistem pernapasan
= Hidung : simetris , pernapasan cuping hidung , secret , polip , epistaksis
= Leher : pembesaran kelenjar , tumor
= Dada
¤ Bentuk dada normal , barrel , pigeon chest
¤ Perbandingan ukuran AP dengan transversal
¤ Gerakan dada : simetris , terdapat retraksi , otot Bantu pernapasan
¤ Suara napas : VF , Ronchi , Wheezing , Stridor , Rales
= Apakah ada Clubbing finger :
E. Sistem Cardio Vaskuler
= Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis , arteri carotis : kuat/lemah
Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak
= Ukuran jantung : Normal , membesar , IC/apex
= Suara jantung : S1 , S2 , Bising aorta , Murmur , gallop
= Capillary Refilling Time detik
F. Sistem Pencernaan
= Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab , kering , pecah-pecah , labio skizis
= Mulut : Stomatitis , palato skizis , Jml gigi , Kemampuan menelan : baik /sulit
=Gaster : kembung , nyeri ,gerakan peristaltic
= Abdomen : Hati : teraba , lien , ginjal , faeces
=Anus : lecet , haemoroid
- Sistem indra
- Kelopak mata , bulu mata , alis
- Visus (gunakan Snellen chard)
- Lapang pandang
2. Hidung
- Penciuman , perih dihidung , trauma , mimisan
- Sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
- Keadaan daun telinga , kanal auditoris : bersih , serumen
- Fungsi pendengaran :
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : Oreintasi , daya ingat , perhatian & perhitungan
Bahasa
b. Kesadaran : Eyes , Motorik , Verbal , dengan GCS
c. Bicara ekspresif , Resiptive
2. Fungsi cranial
a. N I
b. N II : Visus , lapang pandang
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata , pupil : isoskor , anisokor
d. N V : Sensorik , Motorik
e. N VII : Sensorik , otonom , motorik
f. N VIII : Pendengaran , keseimbangan
g. N IX :
h. N X : Gerakan uvula , rangsang muntah/menelan
i. N XI : Sternocledomastoideus , trapesius
j. N XII : Gerakan lidah
3. Fungsi motorik : Massa otot , tonus otot , kekuatan otot
4. Fungsi sensorik : Suhu , Nyeri , getaran , posisi , diskriminasi
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi , keseimbangan
6. Refleks : Bisep , trisep , patella , babinski
7. Iritasi meningen : Kaku kuduk , laseque sign , Brudzinki I /II
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : Bentuk kepala , gerakan
2. Vertebrae : Scoliosis , Lordosis ,kyposis ,gerakan , ROM ,Fungsi gerak
3. Pelvis : Gaya jalan , gerakan , ROM , Trendelberg test , Ortolani/Barlow
4. Lutut : Bengkak , kaku , gerakan , Mc Murray test , Ballotement test
5. Kaki : bengkak , gerakan , kemampuan jalan , tanda tarikan
6. Tangan : bengkak , gerakan , ROM
J. Sistem Integumen
= Rambut : Warna , Mudah dicabut
= Kulit : Warna , temperatur , kelembaban , bulu kulit , erupsi tai lalat , ruam , teksture
= Kuku : Warna , permukaan kuku , mudah patah , kebersihan
K. Sistem Endokrin
= Kelenjar thyroid :
= Ekskresi urine berlebihan , poldipsi , poliphagi
= Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan
= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem Perkemihan
= Oedema palpebra , moon face , oedema anasarka
= Keadaan kandung kemih
= Nocturia , dysuria , kencing batu
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payu dara : Putting , aerola mammae , besar
- Labia mayora & minora bersih , secret , bau
2. Laki-laki
- Keadaan glans penis : uretra , kebersihan
- Testis sudah turun
- Pertumbuhan rambut : kumis , janggut , ketiak
- Pertumbuhan jakun , perubahan suara
N. Sistem Imun
= Alergi (cuca , debu , bulu binatang , zat kimia )
= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu , urticaria , lain-lain
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
- Motorik kasar
- Motorik halus
- Bahasa
- Personal social
- Perkembangan kognitif
- Perkembangan Psikoseksual
- Perkembangan Psikososial
= Laboratorium
= Foto Rotgen
= CT Scan
= MRI, USG, EEG, ECG dll
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
UNTUK MENDAPATKAN FORMAT PENGKAIAJ PADA ANAK YANG LEBIH LENGKAP DAN TERTATA SILAHKAN KLIK DISINI
UNTUK MENDAPATKAN SEMUA ASKEP LENGKAP KLIK
Tidak ada komentar:
Posting Komentar